Due bambini camminano scalzi su un sentiero di campagna

Mio figlio cammina con le “punte in fuori” o con le “punte in dentro”, è un problema?

Mio figlio cammina con le “punte in fuori”
o con le “punte in dentro”, è un problema?

Domande e Risposte di Ortopedia Pediatrica #7

Quella di camminare con le punte in fuori o con le punte in dentro, nei bambini, è una condizione che nella maggior parte dei casi tende a correggersi con lo sviluppo, che dipende dall’antiversione femorale. Raramente, soprattutto se asimmetrica, essa può perdurare nel tempo e rappresentare una condizione patologica meritevole talvolta anche di correzione chirurgica, con interventi di osteotomia derotativa.

Una valutazione specialistica ortopedico-pediatrica in questi casi può essere indicata anche per fare diagnosi differenziale con altri condizioni patologiche, talvolta confuse con tale condizione (alterazione dell’appoggio plantigrado, displasia dell’anca, patologie neurologiche).

articolo a cura del Dott. Salvatore di Giacinto


 

una coppia mano nella mano seduta a pruna di una barca a vela

Come si preserva l’eiaculazione in caso di intervento per ipertrofia prostatica?

Come si preserva l’eiaculazione in caso di intervento
per ipertrofia prostatica?

Il Sistema urinario: problemi e soluzioni – 11° parte

Le tecniche enucleo-resettive tradizionali, aperte o mini invasive con ansa diatermica o laser, costituiscono il pilastro del trattamento chirurgico per l’ostruzione prostatica benigna sintomatica.

Anche se questi approcci hanno un’efficacia ben documentata per quanto riguarda il sollievo dei sintomi urinari, possono essere associati tuttavia a effetti collaterali sessuali rilevanti.

La disfunzione erettile e, più frequentemente, la disfunzione eiaculatoria sotto forma di eiaculazione retrograda sono disturbi post-operatori comuni con impatto negativo sulla qualità di vita del paziente.

In considerazione dell’aumento dell’età media e del benessere psico-fisico a 360 gradi della popolazione maschile, assume sempre maggior rilevanza la conservazione della funzione sessuale e quindi le alternative chirurgiche mini invasive sexual sparing stanno guadagnando popolarità. Preservare la funzione sessuale è infatti prioritario tra i pazienti che si sottopongono a interventi chirurgici prostatici, soprattutto per gli uomini più giovani.

Negli anni è stato riportato che le tradizionali resezioni e incisioni prostatiche (TURP e TUIP) sono associate a un tasso considerevole di eiaculazione retrograda fino al 65% e 18% rispettivamente, nonché a un tasso di deficit erettile del 6,5%, a prescindere dalla quantità di tessuto asportato.

Recenti studi randomizzati hanno confrontato l’enucleazione della prostata con laser a olmio (HoLEP) con la TURP e i tassi di eiaculazione retrograda sono risultati comparabili anche se l’enucleazione con laser ad Olmio sembra migliorare la funzione sessuale in un sottogruppo di pazienti.

Recentemente però sono state descritte modifiche che risparmiano la funzione eiaculatoria per la TURP, la HoLEP e la vaporizzazione. Da un punto di vista chirurgico, queste tecniche comportano il risparmio e la conservazione del tessuto in prossimità dei dotti eiaculatori prostatici con tassi di conservazione dell’eiaculazione fino al 85% per le tecniche di vaporizzazione, senza impattare negativamente sui risultati funzionali urinari.

Negli ultimi anni, per far fronte alla sempre maggior necessità di utilizzare tecniche sexual sparing, sono emerse molteplici alternative minimamente invasive che mirano a preservare la funzione sessuale e a migliorare i disturbi urinari, preservando quindi la qualità di vita maschile in toto. Tra queste l’ablazione a getto d’acqua robotica guidata dall’immagine della prostata (Aquablation) ha riportato miglioramenti rilevanti per quanto riguarda la conservazione della funzione sessuale.

La terapia di aquablazione è una procedura unica nel suo genere. È l’unica procedura, infatti, che utilizza un getto d’acqua senza calore controllato dalla tecnologia robotica per rimuovere il tessuto prostatico senza danno sui tessuti limitrofi in particolare alle strutture nervose e ghiandolari necessarie per la corretta funzione sessuale. Inoltre, è l’unica procedura che combina la visione endoscopica con l’imaging a ultrasuoni, con conseguente maggior precisione chirurgica. Il risultato è quindi preciso, coerente, prevedibile e a lungo termine, indipendentemente dalle dimensioni della prostata.

Negli studi clinici, gli uomini che si sono sottoposti alla terapia di Aquablation hanno avuto un tasso molto basso di complicazioni irreversibili come incontinenza, disfunzione eiaculatoria, disfunzione erettile, a fronte di un miglioramento efficace, sicuro e a lungo termine della funzione urinaria.

Articolo a cura del Dott. Andrea Cocci e del Dott. Gianmartin Cito

 

immagine delle piccole gambe di una bambina

Come e quando trattare un “piede piatto”?

Come e quando trattare un “piede piatto”?

Domande e Risposte di Ortopedia Pediatrica #5

Il cosiddetto piede piatto rappresenta una delle problematiche di più frequente osservazione in ambito ortopedico pediatrico, che entro i 4-5 anni non rappresenta una patologia, ma una condizione che fa parte del fisiologico sviluppo plantigrado del piede di un bambino.

Se tale conformazione persiste dopo tale epoca di vita, può essere indicata una valutazione specialistica ortopedico-pediatrica, che nella maggioranza dei casi pone indicazione solo di un adeguato follow-up e, più raramente, a trattamenti correttivi chirurgici.

L’indicazione al trattamento chirurgico del piede piatto pronato può essere posta correttamente fra gli 8-9 anni e i 13 anni circa, dove sono indicati degli interventi chirurgici mini-invasivi detti di artrorisi.

L’artrorisi è un intervento chirurgico che mira a ridurre la pronazione del calcagno attraverso l’inserimento, comunemente, di una vite nel seno del tarso (riassorbibile o non riassorbibile), con una funzione di “calcaneo-stop”. L’azione di questo mezzo di sintesi è in ogni caso duplice: meccanica in un primo momento, con blocco dell’escursione articolare appunto della sottoastragalica e immediata correzione del piattismo-pronazione; successivamente la vite agisce stimolando nel tempo i propriocettori del piede (in particolare le terminazioni nervose del seno del tarso) con attivazione riflessa della muscolatura che garantisce nel tempo un cambiamento reale della struttura neuromuscolare del piede.

Entrambi i piedi sono operati nella medesima seduta e la procedura ha una durata complessiva di circa 30 minuti, con l’applicazione di tutori a fine procedura e ripresa del carico dopo pochi giorni. Di solito i tempi di recupero sono veloci, con l’indicazione a periodi di riabilitazione funzionale brevi.

Dopo almeno 2 anni dall’intervento, qualora vengano usate viti non riassorbibili, esse vengono rimosse: la procedura, effettuata in regime di Day Hospital, è breve e non ha nessun effetto sul carico e sul mantenimento della correzione, che resta ottimale.

Nel caso di utilizzo di vite riassorbibili – quando tecnicamente possibile, la scelta preferibile – esse presentano un tempo di degradazione di circa 2 anni.

In altri casi possono associarsi a tale procedura tempi accessori che prevendono l’intervento su parti molli (plastiche di tensionamento).

Altre volte queste procedure chirurgiche mini-invasive non sono praticabili, in relazione sia all’età del bambino (diagnosi tardiva) che all’entità della deformità, ponendo in tale caso l’indicazione all’esecuzione di procedure chirurgiche con un peso superiore, dette osteotomie.

articolo a cura del Dott. Salvatore di Giacinto


 

intervento chirurgico in una sala operatoria

Le medicine non bastano, come si cura l’ipertrofia prostatica?

Le medicine non bastano, come si cura l’ipertrofia prostatica?

Il Sistema urinario: problemi e soluzioni – 9° parte

Nei casi in cui i pazienti non dovessero rispondere o tollerare il trattamento farmacologico e nei casi in cui si dovessero sovrapporre complicanze legate all’ostruzione causata dell’ipertrofia prostatica, alcune delle quali tali da porre a rischio la vita del paziente, lo specialista potrebbe decidere di intraprendere la strada del trattamento chirurgico allo scopo di trattare in tempi brevi e in maniera completa e persistente l’ostruzione urinaria, risolvendo quindi la sintomatologia legata ad essa.

Attualmente esistono molteplici possibilità chirurgiche per il trattamento dell’ipertrofia prostatica, alcune più invasive di altre come l’adenomectomia prostatica transvescicale (ATV); altre meno invasive tramite una chirurgia endoscopica che sfrutta la fisiologica via transuretrale così da diminuire le complicanze legate ad un intervento tradizionale (approccio mini-invasivo).

Anche le fonti di energia utilizzate possono essere molteplici, spaziando dalle tradizionali anse diatermiche per la resezione prostatica fino ai più moderni laser (i più comuni dei quali sono Olmio, Tullio e Green) o le ultime tecnologie non invasive che sfruttano l’acqua (Aquablation).

Anche le tecniche sono molteplici, potendo spaziare da resezioni, incisioni, adenomectomie o enucleazioni, lifting prostatici e vaporizzazione.

In tutti i tipi di intervento, al termine della procedura, verrà posizionato un catetere vescicale. La differenza tra le tecniche comporta diversi periodi di cateterizzazione, tasso di complicanze, effetti avversi e qualità di vita postoperatori.

Per resezione o TURP, usualmente effettuata mediante anse diatermiche taglienti che sfruttano energia elettrica ad alta frequenza trasformata in calore, si intende l’asportazione in piccole fette della porzione ostruente prostatica attraverso l’uretra senza tagli addominali; si tratta quindi di un intervento mini-invasivo.

La degenza è solitamente inferiore alla settimana, così come il periodo di cateterizzazione.

La complicanza più frequente è quella emorragica e tra i principali disturbi postoperatori vi sono transitori disturbi infiammatori e la permanente mancanza di eiaculazione.

L’incisione prostatica transuretrale (TUIP) prevede invece l’utilizzo di un elettrodo simile a quello utilizzato per la resezione ma a forma di cuneo, capace di effettuare un’incisione a livello del collo vescicale senza asportazione tissutale, con conseguente migliore dinamica minzionale.

Pur presentando vantaggi in termini di durata operatoria, complicanze e degenza, è gravata da elevata incidenza di re-interventi non presentando effetti permanenti, e non è utilizzabile in presenza di grandi volumi prostatici.

In presenza di volumi prostatici maggiori o in presenza di peculiari caratteristiche cliniche del paziente e della patologia, lo specialista potrebbe optare invece per le tecniche enucleative (adenomectomia) in cui la ghiandola viene letteralmente ripulita dal proprio nucleo centrale ingrossato, responsabile dei sintomi urinari. Queste possono essere effettuate mediante approccio chirurgico classico aperto, quindi con incisione della parete addominale prima e della parete vescicale successivamente, o mediante tecniche endoscopiche mini-invasive che sfruttano l’uretra come via d’accesso e diverse fonti energetiche (ansa diatermica o laser).

L’approccio chirurgico aperto è gravato da maggior degenza chirurgica e maggiori complicanze intra e post-operatorie, con elevato tasso di trasfusioni; l’approccio mediante laser invece oltre a ridurre la degenza chirurgica e i disturbi postoperatori immediati e tardivi, comporta il vantaggio di un minor rischio di sanguinamento.

Entrambe le tecniche tuttavia sono gravate, come nel caso della TURP, da mancanza di eiaculazione postoperatoria.

Le tecniche di vaporizzazione prevedono la completa rimozione dell’adenoma prostatico con creazione di un tunnel mediante un approccio chirurgico mini-invasivo e a basso rischio di sanguinamento; sono quindi la tecnica di scelta nei pazienti che effettuano terapie anticoagulanti impossibilitati alla loro sospensione e nei pazienti interessati a un decorso postoperatorio più breve. Le fonti utilizzabili possono essere sia laser che le più recenti tecniche ad acqua.

Infatti, nei pazienti interessati ad un approccio mini-invasivo e alla preservazione dell’eiaculazione postoperatoria, o in paziente che mal tollererebbero un’anestesia prolungata, è infine disponibile la vaporizzazione ad acqua o AQUABLATION. La tecnica prevede un approccio totalmente automatizzato che sfrutta un sistema di navigazione computerizzato in cui lo strumento è guidato dall’immagine ecografica, con conseguente abbattimento dei tempi operatori, fino a pochi minuti.

La tecnica sfrutta un getto d’acqua ad alta pressione senza necessità di produrre le forti energie termiche delle altre tecniche enucleo-resettive, limitando quindi il possibile danno alle strutture nervose limitrofe e garantendo così oltre a minori tempi operatori, periodo di cateterizzazione e degenza chirurgica, anche una minor incidenza di disturbi urinari transitori postoperatori e l’eventuale preservazione dell’eiaculazione.

Articolo a cura del Dott. Andrea Cocci e del Dott. Gianmartin Cito

 

un neonato fa un'espressione buffa

Il torcicollo miogeno congenito, cos’è?

Il Torcicollo Miogeno Congenito, cos’é?

Domande e Risposte di Ortopedia Pediatrica #3

Il Torcicollo Miogeno Congenito è una patologia diagnosticata in epoca perinatale, abbastanza frequente in ambito ortopedico-pediatrico, caratterizzata dall’inclinazione della testa da un lato con rotazione verso il lato opposto, associata ad un gonfiore sul retro e a lato del collo, che dà luogo ad una difficoltà del bambino nel ruotare la testa dal lato dell’inclinazione e fletterla dal lato opposto, associata talvolta a deformità cranica (plagiocefalia).

Tale condizione è dovuta ad una retrazione (accorciamento) di un muscolo del collo, lo sternocleidomastoideo, causata da un vizio di posizione intrauterina.

Una diagnosi precoce associata ad un precoce trattamento chinesiterapico-posturale appropriato è fondamentale per avere degli ottimi risultati. Raramente, soprattutto in caso di diagnosi tardiva e deformità severa, è indicata la terapia chirurgica.

articolo a cura del Dott. Salvatore di Giacinto


 

pillole mediche

Quali sono le terapie mediche per l’ipertrofia prostatica?

Quali sono le terapie mediche per l’ipertrofia prostatica?

Il Sistema urinario: problemi e soluzioni – 8° parte

Il trattamento farmacologico dell’ipertrofia prostatica ha come scopo quello di risolvere, interamente o parzialmente, i sintomi minzionali collegati all’ostruzione urinaria e, eventualmente, rallentare l’ingrossamento della ghiandola stessa.

Non tutti i farmaci disponibili sono però equivalenti nel meccanismo d’azione né scevri di eventuali effetti avversi. Sarà quindi compito dello specialista stabilire, caso per caso, il tipo di trattamento medico da adottare in base all’eventuale beneficio di una terapia farmacologica, le singole esigenze del paziente e le caratteristiche della malattia, potendo optare tra diverse molecole e diversi tipi di associazioni (monoterapie o terapie combinate).

Tra i farmaci disponibili gli antagonisti alfa-adrenergici (o alfa-litici), usati in monoterapia o in combinazione, agiscono a livello della muscolatura liscia del collo vescicale, stroma e capsula prostatici, causando un blocco nervoso adrenergico con conseguente riduzione delle resistenze uretrali.

Le molecole disponibili sono numerose, potendo agire in maniera sottotipo selettiva o non selettiva, long o short acting. L’effetto della terapia è solitamente immediato e la somministrazione quotidiana.

Tra le principali reazioni avverse si potrà avere:

calo pressorio o ipotensione ortostatica (maggiore con le molecole non selettive), palpitazioni ed eiaculazione retrograda o anche disturbi visivi, cause frequenti di scarsa adesione alla terapia.

Per i pazienti con ipertrofia prostatica di grado moderato o elevato vengono utilizzati, allo scopo di ridurre l’ingrossamento della ghiandola, gli inibitori della 5-alfa-reduttasi, enzima deputato alla conversione del testosterone in diidrotestosterone, il nutrimento della prostata.

La riduzione di tali valori ormonali comporta quindi una soppressione della crescita prostatica, carente del proprio nutrimento e cambiamenti a livello cellulare tali da ridurre fino al 20% la crescita della ghiandola.

Le molecole disponibili prevedono somministrazione giornaliera e il loro effetto può richiedere fino a 3 mesi per essere manifesto, motivo per cui possono essere usati in associazione ai farmaci alfa-litici.

Tra i principali effetti avversi, che colpiscono fino al 19% dei pazienti in monoterapia e fino a un quarto dei pazienti in terapia combinata, spesso mal tollerati, si ha:

  • calo della libido
  • deficit erettile
  • disturbi dell’eiaculazione e disturbi mammari, legati alla riduzione dei livelli testosteronici
  • meno comuni sono effetti metabolici e allergici

Altre molecole con un ruolo nel trattamento della sintomatologia dell’ipertrofia prostatica sono poi gli inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5i) come il tadalafil, comunemente usato per i disturbi sessuali associati alle patologie prostatiche e farmaci anticolinergici e antagonisti beta-adrenergici, i quali agiscono nel ridurre i sintomi urinari come l’urgenza minzionale, aggravando però eventuali sintomi ostruttivi.

Entrambe le categorie di trattamento sono però specifiche di alcune manifestazioni cliniche e non andrebbero assunte, quindi, se non sotto attento controllo da parte dello specialista di fiducia.

Trattamenti alternativi come fitoterapici hanno dimostrato una certa efficacia nel trattamento dei sintomi urinari di modesta entità. Tra questi i più utilizzati sono a base di Sabal Serrulata (Serenoa), una pianta della famiglia delle Arecaceae con azione anti-androgena, anti-flogistica, anti-edemigena e anti-estrogenica. I trattamenti fitoterapici non sono tuttavia sostitutivi della terapia medica e, se pur privi di maggiori effetti avversi segnalati, la loro adozione andrebbe sempre valutata dallo specialista.

Articolo a cura del Dott. Andrea Cocci e del Dott. Gianmartin Cito

 

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