immagine di dettaglio di un macchinario per l'ecografia ostetrica

Screening ecografici

A che cosa serve l’ecografia ostetrica?

L’ecografia è una tecnica diagnostica che utilizza gli ultrasuoni, cioè onde sonore con frequenza superiore a quella percepibile dall’orecchio umano. Questa tecnica permette di esplorare le strutture interne del corpo umano e quindi anche quelle del feto. La sonda dell’ecografo appoggiata sull’addome materno emette fasci di ultrasuoni che, arrivati al feto, tramite il liquido amniotico come mezzo di propagazione, vengono in parte riflessi e trasformati nelle immagini visibili sul monitor dell’apparecchio.

Ma a cosa serve l’ecografia ostetrica? Possiamo considerarla come parte integrante della visita, in quanto consente di accertare con precisione l’epoca di gravidanza, determinare il numero di feti, rilevarne i parametri vitali, escludere la presenza di malformazioni maggiori, controllare l’accrescimento e determinare a termine la posizione del feto in utero.

Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da circa 30 anni e non sono mai stati riportati effetti dannosi, anche a lungo termine, sul feto. Per tale ragione, con le procedure oggi adottate, l’uso diagnostico dell’ecografia è ritenuto esente da rischi.

Per quanto riguarda il numero di esami ecografici da effettuare nel corso della gravidanza, le Linee Guida SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica) ne indicano tre per le gravidanze fisiologiche, così distribuiti nei tre trimestri della gravidanza:

Sebbene l’epoca indicata per l’esame ecografico del I trimestre sia compresa tra la 10 e la 12 settimana di gravidanza, possiamo effettuare, tramite le sonde endocavitarie, il primo controllo ecografico a partire dalla 6° settimana, così da verificare in epoca precoce la sede intrauterina della gravidanza, il numero di embrioni e osservarne la vitalità, eventuali patologie uterine e/o annessiali associate.

Importante finalità dell’esame ecografico del primo trimestre è la datazione della gravidanza: misurando la lunghezza del feto è possibile stabilire se lo sviluppo fetale corrisponde o meno all’epoca di gravidanza calcolata sulla base dell’ultima mestruazione.

Ciò può avere importanti ripercussioni, ad esempio sull’epoca corretta per l’esecuzione di esami particolari come la villocentesi, amniocentesi,  il test combinato, ma anche sulla valutazione della crescita fetale nelle epoche successive e, ancora, sull’epoca corretta del termine della gravidanza.

Nel corso dell’esame del I trimestre è possibile, inoltre, valutare il numero di feti e rilevare l’attività pulsatile del cuore.

L’esame ecografico nel primo trimestre di gravidanza non ha come finalità la ricerca di eventuali malformazioni del feto.

L’introduzione dello screening della translucenza nucale ha alimentato un interesse crescente nella valutazione anatomica fetale nel I trimestre, ma lo standard della valutazione dell’anatomia fetale rimane l’esame ecografico del secondo trimestre. I limiti di una valutazione del primo trimestre includono la precocità dell’epoca gestazionale e la necessità di operatori esperti, ma qualora si osservi un quadro ecografico sospetto per malformazione e/o una translucenza nucale superiore al 99° centile sono indicati ulteriori approfondimenti diagnostici (Linee Guida SIEOG 2015).

Il secondo esame (19-21 settimane) viene eseguito principalmente per studiare l’anatomia del feto ed escludere la presenza di malformazioni maggiori. Inoltre viene effettuata la valutazione della biometria del feto attraverso l’esecuzione di alcune misurazioni standard (es. circonferenza cranica, addominale, femore, ecc.).

E’ possibile identificare in utero tutte le malformazioni?

La possibilità di diagnosticare una malformazione dipende dalle sue dimensioni, dal tipo di apparato e di malformazione coinvolti, dalla storia naturale di alcune malformazioni, dalla posizione del feto in utero, dalla quantità del liquido amniotico, dallo spessore della parete addominale materna e dall’epoca di gravidanza in cui si effettua l’esame: è perciò possibile, per i limiti intrinseci della metodica, che talune anomalie, anche gravi, sfuggano all’esame ecografico e, ancora, che alcune malformazioni si manifestino solo in epoche tardive di gravidanza.

In effetti la sensibilità diagnostica dell’ecografia di screening, ossia la capacità di individuare le malformazioni presenti alla nascita, risulta piuttosto bassa nei vari lavori scientifici che hanno esaminato questo aspetto. L’esperienza fino ad ora disponibile suggerisce che un esame ecografico di routine, non mirato, consente di identificare dal 30 al 70% delle malformazioni maggiori, con quote variabili a seconda dell’apparato considerato. Non è compito dell’ecografia la rilevazione delle cosiddette anomalie minori (Linee Guida SIEOG 2015).

Il terzo esame (generalmente eseguito a 30-34 settimane) viene effettuato in primo luogo per valutare la crescita fetale e individuare quelle condizioni di crescita rallentata che sono più a rischio di mortalità perinatale e di sequele a breve e lungo termine.

Altri importanti elementi di valutazione nel corso dell’esame del terzo trimestre che possono avere importanti ripercussioni su una condotta ostetrica più appropriata, sono la ricerca delle malformazioni fetali ad insorgenza tardiva (ad esempio alcune malformazioni a carico delle vie urinarie, dell’apparato digerente, del sistema nervoso centrale, ecc.), la visualizzazione della sede di inserzione placentare, la valutazione della quantità del liquido amniotico e, infine, la definizione della posizione del feto in utero.

Nel caso invece di gravidanze a rischio o di dubbi diagnostici emersi in corso di esame ecografico di screening, è indicato un esame ecografico diagnostico. L’ecografia diagnostica ha l’obiettivo di confermare, o smentire, il sospetto clinico di processo malformativo e quindi fornire alla donna e alla coppia un counseling più preciso possibile sulla prognosi neonatale.

Nell’immagine a sinistra si può vedere una scansione transvaginale alla 6° settimana con tecnologia 3D HDlive, con la possibilità quindi di spostare la luce per illuminare la regione oggetto di interesse. Si vede chiaramente l’embrione e la camera gestazionale. Nell’immagine a destra, la stessa sezione realizzata con tecnologia “transparence” per esaltare l’embrione.

Scansione transvaginale di embrione a 8 settimane con tecnica 3D HDlive con luce posizionata lateralmente (immagine a sinistra) e con tecnica “transparence” (immagine al centro), che consente di visualizzare i ventricoli cerebrali, ovvero quelle piccole cavità nell’estremo cefalico embrionale. Con l’uso di un artifizio elettronico, “magic cut”, si può ritagliare la parte che più interessa (immagine a destra) dove si evidenzia il romboencefalo, struttura caratteristica del primo trimestre precoce.

Scansione transvaginale a 8 settimane nella quale si possono individuare correttamente gli abbozzi degli arti superiori ed inferiori, il cordone ombelicale ed il sacco vitellino (prima struttura che compare nella camera gestazionale e che tra la 12°-14° settimana viene riassorbita dalle due membrane amnios e chorion), secondo la tecnica della trasparenza o secondo la tecnica HDlive con luce anteriore.

Scansione vaginale 3D “transparence” di una gravidanza monocoriale biamniotica alla 10° settimana.

Scansione transaddominale. Splendida immagine di feto a 12 settimane con tecnica 3D “transparence”, dove sono ben visibili tutti e quattro gli arti con le estremità (da notare come la conformazione dei piedi offra già una ragionevole garanzia di esclusione di piede torto congenito), il cordone ombelicale ed i ventricoli cerebrali.

Lo studio dell’apparato cardiocircolatorio comincia già a 10 settimane. Per via vaginale, con tecnica 3D color body, si può evidenziare il cordone ombelicale la vena ombelicale, il cuore da cui si diparte l’aorta, con la curvatura del passaggio in aorta toracica detta a manico d’ombrello, il decorso dell’aorta sino alle arterie iliache che riportano il sangue al cordone ombelicale.

13° settimana, questa scansione transaddominale rivela già un aspetto umano del feto. La scansione (prima immagine) è eseguita con tecnica HDlive, mentre la seconda immagine sfrutta la “transparence”: in ambedue sono visibili gli arti e l’estremità superiore con un accenno di volto. Nella terza immagine sono studiati i ventricoli cerebrali sfruttando lo scalpello elettronico, “magic cut”, per togliere tutto il superfluo ed ottimizzare l’immagine ruotandola secondo il desiderio dell’operatore.

Alcune parti anatomiche, come le estremità inferiori, possono essere studiate per escludere vizi di posizione come il piede torto. In questa scansione transaddominale in 3D alla 21° settimana è possibile anche contare le dita dei piedi, evento non sempre possibile se non coesistono più condizioni favorevoli, quali ad esempio la posizione del feto durante l’esame morfologico ed il grado di adiposità dell’addome materno.

Con scansioni transaddominali e posizione favorevole del feto si possono realizzare splendide immagini del volto fetale con tecnica 3D, sia HD live che “transparence”, a cominciare dalla 24° fino alla 34° settimana. Dopo questo periodo, la testa fetale comincia ad impegnarsi nello scavo pelvico e quindi non sempre è possibile riuscire a realizzare una immagine corretta del volto. Il volto fetale offre alcune informazioni di fisiologia ovvero l’assenza della labioschisi, la simmetria del volto (una asimmetria potrebbe essere indicativa per una alterazione genetica), un atteggiamento normale di deglutizione sfruttando il 4D ovvero il tridimensionale ed infine è riconosciuto che implementa il feeling tra il feto e la coppia.