Patologie del pavimento pelvico

I disturbi del pavimento pelvico rappresentano un gruppo di patologie che complessivamente stanno assumendo notevole rilevanza sociale, sia per l’incidenza nella popolazione generale sia per il grado di disabilità ed alterazioni della qualità di vita che possono determinare.

Le malattie funzionali della sfera colo-rettale, ginecologica e urologica, sono quasi sicuramente sottostimate, a causa della barriere “di pudore” che permangono nella nostra società. L’impatto sulla qualità della vita di questi disturbi è molto pesante, dal momento che comportano un’alterata immagine di sè e della propria autostima, un’importante limitazione nelle attività quotidiane ed un conseguente isolamento sociale o difficoltà nei rapporti interpersonali. L’incontinenza, la stipsi, il prolasso sono infatti causa di isolamento e vergogna, ed i pazienti preferiscono ricorrere ad automedicazioni o presidi piuttosto che affrontare il problema parlandone con il proprio medico. Troppo spesso si pensa erroneamente che siano problemi senza soluzione!

Cos’è il pavimento pelvico

Il pavimento pelvico non è un organo ma un concetto anatomico-funzionale: si tratta infatti di un’unica unità funzionale. Per questo è ormai caduta in disuso la classica distinzione del pavimento pelvico nei tre classici comparti: anteriore, centrale e posteriore. E’ infatti oggi ampiamente accettato che la disfunzione di una delle componenti del pavimento pelvico determina un certo grado di anomalia anche delle altre. Anche l’analisi dei più recenti studi in materia conferma come sia molto probabile che stipsi, incontinenza urinaria e prolasso genitale si associno con maggiore frequenza, non tanto perché l’uno determina o facilita l’altro, ma perché accomunati da un’unica eziopatogenesi.

Tutto questo evidenzia ancora di più la necessità di una presa in carico del paziente a 360 gradi non solo in senso multidisciplinare, ma nell’ottica della integrazione delle competenze, ovvero di un’unica equipe che possa valutare, indagare ed eventualmente alternarsi al letto operatorio, offrendo il miglior supporto terapeutico con il minimo disagio ed una maggiore soddisfazione del paziente.

I principali disordini del pavimento pelvico

  • Alterazioni dello svuotamento del basso tratto urinario
  • Disfunzioni della defecazione
  • Disfunzioni sessuali
  • Incontinenza fecale ed ai gas
  • Incontinenza urinaria
  • Prolasso degli organi pelvici
  • Sindrome del dolore pelvico cronico
  • Stipsi da ostacolo all’uscita

Fattori di rischio

I fattori di rischio maggiormente considerati nel favorire disturbi del pavimento pelvico possono essere di tipo generale, come l’età, il sesso, le patologie internistiche a carattere cronico, le condizioni accompagnate da ripetuti incrementi della pressione addominale come la bronchite cronica. Ma decisamente più importanti sono i fattori locali e fra questi i fattori legati a precedenti ostetrici.

Il principale fattore di rischio per le donne si è dimostrato la gravidanza, probabilmente a causa della prolungata pressione esercitata sulla muscolatura del pavimento pelvico, resa meno solida dai fattori ormonali prodotti nel corso della gravidanza. In ogni caso le patologie del pavimento pelvico sono di frequente riscontro nella popolazione femminile, anche se i numeri reali sono influenzati dal fatto che spesso la paziente non le riferisce per vergogna.

Il percorso diagnostico e la valutazione funzionale

Nei disordini del pavimento pelvico il percorso diagnostico si avvale di uno schema standard, dove la visita dello specialista (Chirurgo Colorettale, Ginecologo, e se necessario Urologo) è sempre il primo e più importante passo nella diagnosi di questi disturbi. Se il paziente dovrà essere sottoposto ad ulteriori accertamenti radiologici (ecoendoultrasonografia 3D, RMN), funzionali (manometria anorettale, esame urodinamico, defecografia RX, RM dinamica) o endoscopici (colonscopia), sempre erogati dalle strutture preposte del centro pavimento pelvico, una volta effettuati gli stessi dovrà tornare per effettuare la visita di sintesi. Nel corso della visita di sintesi il Medico che disegna il progetto personalizzato per il paziente, alla luce di tutti i dati clinici e dopo una visita collegiale, prenderà consapevolezza della terapia appropriata che verrà discussa con il paziente.

Il ruolo della riabilitazione

Negli ultimi anni, accanto ai trattamenti medici (stili di vita e nutrizionali) e chirurgici (la chirurgia protesica per l’incontinenza urinaria femminile, il trattamento del prolasso genitale, dell’incontinenza fecale e/o della stipsi) è andato sempre più affermandosi il ruolo della riabilitazione del pavimento pelvico che è diventata la prima e talvolta definitiva soluzione in molte situazioni.

Le indicazioni per la riabilitazione perineale sono: incontinenza urinaria, incontinenza fecale, stipsi, trattamento pre e post operatorio nella chirurgia pelvica, trattamento post partum. Il trattamento conservativo contempla tutti gli interventi terapeutici che non includono il ricorso a farmaci o a interventi chirurgici; non si tratta solo di terapie fisiche o chinesiterapie perineali, ma sono compresi anche programmi di rieducazione minzionale, terapie complementari ed ausili urologici. Certamente la riabilitazione perineale in senso stretto comprende essenzialmente la chinesiterapia pelvi-perineale (CPP), il biofeedback (BFB), la stimolazione elettrica funzionale (SEF), l’utilizzo eventuale dei coni vaginali e il ricorso ai programmi di rieducazione minzionale. Il trattamento riabilitativo si basa sulla individuazione dei meccanismi fisiopatologici alla base della disfunzione primitiva vescico-sfintero-perineale o più in generale sulla meccanica addomino-perineale. Considerando vescica, uretra e perineo un’unica unità funzionale, il trattamento presuppone una integrità, almeno parziale, degli archi riflessi sacrali, una buona compliance da parte della paziente e un terapeuta/educatore ben addestrato.

Il ruolo della chirurgia

Nei casi in cui l’approccio conservativo non sia sufficiente ovvero non sia indicato al controllo della sintomatologia, in particolare in presenza di un evidente difetto anatomico (vedi prolasso uterino o rettale o vescicale), è necessario ricorrere alla terapia chirurgica. Le indicazioni per l’intervento chirurgico sono costituite essenzialmente da incontinenza urinaria e fecale, stipsi e prolasso genitale. Gli interventi chirurgici si eseguono soprattutto quando la qualità di vita dei pazienti è seriamente compromessa. La scelta del corretto approccio chirurgico, nonché l’intervento stesso, devono essere eseguiti in centri specialistici

Le principali tecniche chirurgiche sono rappresentate dalla plastica sfinteriale, dal rafforzamento anteriore (anterior anal repair) o posteriore (post anal repair) del pavimento pelvico – che spesso per ottimizzare i risultati funzionali vengono eseguiti in contemporanea (total pelvic repair), dalla trasposizione dei muscoli gracile, dallo sfintere artificiale e dalla neuromodulazione sacrale. Per le patologie funzionali legate al prolasso degli organi pelvici (Stipsi da ostacolo all’uscita, ingombro vaginale etc…) ottimi risultati si ottengono con gli interventi sospensivi come la Rettopessi Ventrale o la POPS. Questi sono interventi mininvasivi, eseguibili anche in chirurgia laparoscopica o robotica che necessitano solo di una o due giornate di degenza. Rimane sempre valido inoltre l’intervento di STARR, in casi selezionati di prolasso rettale interno con rettocele. Più recenti sono l’utilizzo di agenti volumizzanti (“bulking agent”) e l’impianto di cellule staminali nel tessuto adiposo sottocutaneo. Infine, considerata come ultima possibilità, la colostomia terminale rappresenta una valida opzione chirurgica nei casi di incontinenza fecale severa. I pazienti infatti con una stomia ben costruita e correttamente posizionata  hanno generalmente un sostanziale miglioramento della loro qualità di vita. In ogni caso riteniamo fondamentale che, modernamente, i pazienti con tali problematiche vengano valutati in centri da medici dedicati alla patologia colonproctologica e del pavimento pelvico.

Medici e Professionisti di Villa Donatello

Dott. Angelo Stuto

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Le Patologie del Pavimento Pelvico | L'intervista completa al Dr. Angelo Stuto

Di che cosa si occupa il Chirurgo del Pavimento Pelvico | Dr. Angelo Stuto | 9/05/17