Indice

Cosa è il glaucoma

Fattori di rischio e frequenza

Tipologie di glaucoma

Diagnostica del glaucoma

Trattamenti: medico, laser e chirurgico

Responsabili

Per la parte di prevenzione, diagnosi e terapia medica:
Prof. Fernando Galassi

Per la parte chirurgica e di trattamenti laser:
Dott. Silvio Zuccarini

Il glaucoma è una malattia cronica e progressiva che colpisce il nervo ottico. Altera e restringe il campo visivo e, se non trattata, può portare fino alla perdita della vista.

Caratteristica fondamentale di questa patologia è il fatto di essere asintomatica fino agli stati tardivi e, nonostante il danno al nervo ottico sia prevenibile, una volta manifestatosi, non vi è possibilità di recupero della ridotta funzionalità visiva.

La migliore arma contro il glaucoma è pertanto quella della sua diagnosi precoce. Per questo è importante sottoporsi a visita oculistica completa almeno una volta l’anno, specialmente in presenza di alcuni fattori di rischio tra cui l’età e la predisposizione ereditaria.

Una volta che la patologia è stata diagnosticata, è necessario monitorare il suo avanzare attraverso controlli periodici e l’utilizzo delle più appropriate tecniche strumentali.

Il progredire della malattia, inizialmente trattabile con terapia medica, potrà richiedere successivamente il passaggio all’utilizzo della terapia laser o chirurgica.

Villa Donatello copre, con i suoi professionisti e le sue tecnologie, l’intero percorso di diagnosi e terapia del glaucoma, dalle visite di prevenzione e controllo, fino alle più moderne tecniche chirurgiche.

Punti di riferimento per questa patologia sono il dottor Fernando Galassi per la parte di prevenzione, diagnosi e terapia medica e il dottor Silvio Zuccarini per la parte chirurgica e di trattamenti con laser.

Il dottor Galassi, già professore e ricercatore presso l’Università degli Studi di Firenze ha dedicato la propria carriera clinica e universitaria alla patologia glaucomatosa e ancora oggi presenzia come docente e relatore a numerosi corsi e convegni sul tema.

Il dottor Zuccarini, oculista chirurgo specializzato nel segmento anteriore, vanta in particolare una casistica di oltre 3.000 procedure di trattamento del glaucoma.

Cos'è il glaucoma

Il glaucoma è una malattia (neuropatia ottica) che colpisce il nervo ottico, fascio di fibrille nervose che trasmette gli impulsi elettrici, derivati da stimoli visivi, alla corteccia cerebrale, ed è prevalentemente causato da un aumento della pressione intraoculare, che ne è il principale fattore di rischio. Nell’occhio colpito da glaucoma il deflusso dell’umore acqueo è ostacolato: il liquido si accumula all’interno del bulbo oculare e la pressione intraoculare inizia ad aumentare. Dopo qualche tempo si produce una compressione sulle fibre del nervo ottico con conseguente danno e quindi alla morte delle fibre stesse. Il danno si estende progressivamente anche alle altre strutture nervose che trasmettono l’impulso alla corteccia visiva.

La lesione del nervo ottico si traduce in una alterazione del campo visivo, il quale tende progressivamente a restringersi fino alla sua completa scomparsa. Se le fibre del nervo ottico vengono danneggiate, all’interno del campo visivo si generano delle zone (scotomi), inizialmente relativi e poi assoluti, in cui la funzionalità visiva è prima ridotta e poi scompare del tutto. Gli scotomi inizialmente molto piccoli interessano in principio  la parte periferica del campo visivo (il paziente continuerà a vedere nitidamente al centro) ma vengono spesso notati quando il danno al nervo ottico è già in uno stadio avanzato con importanti deficit visivi per il paziente. Quando le cellule ganglionari retiniche sono completamente distrutte, la perdita della vista diventa definitiva ed irreversibile.

Il solo modo per prevenire la perdita della vista è la diagnosi precoce. È quindi molto importante sottoporsi a visite periodiche di controllo a scopo preventivo (soprattutto dopo aver superato i 40 anni), anche se non ci sono sintomi.

Fattori di rischio e frequenza del glaucoma

I fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di sviluppare la malattia sono molteplici.  I più frequenti sono:

  • Pressione intraoculare elevata
  • Fattori vascolari
  • Età avanzata
  • Traumi oculari (glaucoma secondario)
  • Predisposizione ereditaria (alcune forme di glaucoma hanno una valenza genetica)
  • Prolungata terapia con farmaci cortisonici, prevalentemente per uso topico

Secondo dati della SOI (Società Oftalmologica Italiana) in Italia si stimano circa 550.000 casi accertati di pazienti con glaucoma, dato che sta crescendo di pari passo con la maggiore conoscenza del problema ai diversi livelli scientifici e sociali. Significa che circa il 2% della popolazione italiana sopra i 40 anni è affetta da questa patologia. La sua incidenza aumenta con l’età interessando più del 10% dei soggetti sopra i 70 anni. È responsabile di circa 4.500 dei nuovi casi/anno di cecità ed attualmente si stima vi siano 200.000 persone non vedenti per questa patologia nel nostro paese.

Tipologie di glaucoma

Il glaucoma è distinto in primario e secondario. Per primario si intende il glaucoma provocato da alterazioni del sistema trabecolare, per secondario quello che insorge in seguito ad altre patologie oculari o generali (indipendenti cioè dal funzionamento del sistema di deflusso dell’umore acqueo).

Il glaucoma cronico ad angolo aperto

Il glaucoma cronico ad angolo aperto è il tipo più frequente ed è dovuto ad un malfunzionamento del sistema di deflusso: l’umore acqueo raggiunge il trabecolato, ma non viene sufficientemente filtrato in quanto quest’ultimo è strutturalmente alterato (ostruzione dei canali di scarico).

La pressione oculare aumenta causando un danno progressivo al nervo ottico. Si tratta di una forma cronica di glaucoma che progredisce molto lentamente, provocando una graduale riduzione della visione periferica.

La maggior parte delle persone non avverte inizialmente alcun sintomo: questo può far sì che i danni procurati al nervo ottico siano già rilevanti quando il paziente decide di sottoporsi ad una visita oculistica.

Il glaucoma ad angolo chiuso

Nel glaucoma ad angolo stretto o chiuso l’umore acqueo non riesce a raggiungere in quantità sufficiente il sistema trabecolare di deflusso, perché l’angolo formato da iride e cornea è troppo stretto e l’iride si può addossare alla cornea ostruendo il passaggio.

Anche questo tipo di glaucoma può progredire lentamente, ma in pazienti predisposti, una improvvisa ostruzione dell’angolo, a volte causata dalla dilatazione della pupilla, può provocare un attacco di glaucoma acuto.

La permanenza al buio, le emozioni improvvise, l’uso di alcuni farmaci (quelli usati per curare patologie della prostata o quelli usati per attenuare la nausea da mal d’auto o mal di mare, gli antidepressivi), l’uso di sostanze quali la caffeina (caffè, the) possono dilatare la pupilla.

L’attacco acuto di glaucoma è caratterizzato da un violento dolore al bulbo oculare ed in regione orbitaria, spesso associato a cefalea, nausea e vomito e  visione annebbiata. Questa sintomatologia può frequentemente essere preceduta dalla visione dei caratteristici aloni colorati guardando una sorgente di luce bianca.

In mancanza di un adeguato e tempestivo trattamento si può avere una notevole ed irreversibile compromissione della funzione visiva.

Il glaucoma a pressione normale

Il glaucoma a pressione normale progredisce nonostante la pressione intraoculare sia entro limiti apparentemente normali. Si ritiene che tale forma di glaucoma sia prevalentemente da mettere in relazione ad uno scarso apporto di flusso sanguigno al nervo ottico, probabilmente per motivi di disregolazione vascolare, che provoca la morte e l’atrofia delle cellule nervose.

Il glaucoma pigmentario

Nel glaucoma pigmentario, solitamente ereditario, materiale irideo, trasportato dall’umore acqueo, va ad ostruire le fessure del trabecolato dalle quali fuoriesce il liquido.

La sindrome  esfoliativa

La sindrome da esfoliazione è spesso causa di glaucoma: il materiale che si viene a formare prevalentemente sulla superficie del cristallino può depositarsi a livello trabecolare, otturandone le fessure e quindi può far aumentare la pressione intraoculare.

Il glaucoma congenito

Nel caso di glaucoma congenito, l’angolo di drenaggio è anomalo sin dalla nascita. Il neonato presenta un’eccessiva lacrimazione e una forte sensibilità alla luce, quindi un ingrossamento del globo oculare e un’opacità della cornea. Questa condizione deve essere trattata subito dopo la nascita da specialisti in questo settore.

Diagnostica del glaucoma

Sopratutto superati i 40 anni è consigliabile effettuare periodicamente, anche in assenza di sintomi, una visita oculistica completa. Certamente se c’è una familiarità per questa patologia, frequenti controlli oculistici sono necessari. Alcuni esami devono essere ripetuti ad intervalli regolari per riconoscere precocemente un segno di glaucoma.

La tonometria

È la misurazione della pressione oculare (tono oculare). Si tratta di un esame rapido ed indolore. Al paziente viene somministrato un collirio anestetico ed applicato un colorante fluorescente; un apparecchio (tonometro di Goldmann) fornito di un piccolo tronco di cono di materiale plastico, viene poi appoggiato sulla cornea. La misurazione della pressione viene ottenuta mediante un’illuminazione con luce blu.

La tonometria Icare non richiede l’uso di colliri. Comunque la misurazione non viene quasi percepita dal paziente. Nella tonometria a rimbalzo, viene utilizzata una sonda molto leggera, che,con movimenti lenti, entra momentaneamente a contatto con la cornea. Vengono quindi analizzati i parametri di movimento della sonda. La decelerazione della sonda che si verifica al contatto con la cornea è correlata alla pressione intraoculare.

La curva tonometrica giornaliera prevede la misurazione della pressione oculare ripetuta varie volte nell’arco di una giornata: ciò permette di rivelarne le variazioni.

L’oftalmoscopia

L’oftalmoscopia permette l’osservazione diretta della retina e del punto in cui il nervo ottico entra  nel bulbo oculare (papilla ottica).

In caso di glaucoma, il nervo ottico appare alterato nel colore e nella forma; il bordo della papilla è più sottile del normale per l’atrofizzazione delle fibre, con un’escavazione centrale.

La perimetria

È un esame computerizzato del campo visivo, che consente di valutare lo stato della funzione visiva globale del paziente. L’esame evidenzia una mappa perimetrica, in cui i difetti glaucomatosi, gli scotomi, sono rappresentati dalle aree più scure. Lo scotoma rappresenta il danno funzionale delle fibre nervose retiniche.

Inoltre, mediante elaborazioni matematiche, sono quantificate le eventuali alterazioni campimetriche.

La gonioscopia

La gonioscopia consente l’esplorazione dell’angolo (angolo irido-corneale) dove l’umore acqueo raggiunge il trabecolato. Dopo aver instillato un collirio anestetico, al paziente viene applicata una speciale lente a contatto contenente uno specchio che permette all’oculista di osservare se l’angolo di drenaggio sia aperto o chiuso.

Esistono anche apparecchiature diagnostiche che ci forniscono imaging e quantificano con valori numerici la struttura angolare.

La diagnostica per immagini ha a disposizione esami in grado di misurare quantitativamente gli strati delle fibre nervose e la morfologia della papilla ottica.

OCT

L’OCT (tomografia a coerenza ottica) permette di visualizzare gli strati della retina, in particolare lo strato delle fibre nervose retiniche che vanno a formare il nervo ottico, fornendone delle immagini dettagliate che ne evidenziano le minime alterazioni (valutazione morfologica). Non c’è contatto con le strutture oculari, ma mediante un raggio luminoso di particolare lunghezza d’onda, si ottiene una mappa retinica ad alta risoluzione.

La pachimetria corneale

La pachimetria corneale è la misura dello spessore della cornea. È stata dimostrata l’esistenza di un rapporto tra i valori della pressione intraoculare e lo spessore corneale che normalmente misura al centro circa 520-540m .

L’esame si esegue in modo rapido e con minimo disagio per chi vi si sottopone, ma richiede sofisticate apparecchiature. La metodica più diffusa sfrutta invece tecniche di ecografia monodimensionale (A-scan) con apposite sonde ad alta frequenza.

Esami elettrofunzionali

Mediante alcuni esami elettrofunzionali è possibile valutare eventuali alterazioni delle vie ottiche. In particolare con il PERG (elettroretinogramma da pattern) è possibile esaminare la risposta bioelettrica ad uno stimolo visivo strutturato.

Un’eventuale risposta anomala dell’esame può indicare una sofferenza funzionale delle cellule ganglionari retiniche, e questo può essere indice di un danno precoce, prima ancora che siano presenti alterazioni del campo visivo.

Trattamenti: medico, laser e chirurgico

Trattamento medico del glaucoma

Sebbene non possa essere curato in maniera definitiva, il glaucoma può essere ben controllato con una terapia adeguata. È importante ricordare che il controllo e il trattamento della malattia possono continuare per tutta la vita.

Inizialmente il glaucoma viene trattato con farmaci sotto forma di colliri che abbassano la pressione intraoculare. Quando la terapia medica non è più sufficiente, si ricorre al trattamento parachirurgico mediante laser e/o all’intervento chirurgico. Nei casi più gravi si può ricorrere immediatamente al trattamento laser o a quello chirurgico.

I colliri per la terapia del glaucoma hanno lo scopo principale di ridurre la quantità di umore acqueo, prodotto dai corpi ciliari,all’interno dell’occhio, abbassando quindi la pressione intraoculare. Fra i farmaci più usati:

  • i colliri miotici agiscono prevalentemente sulla pupilla, restringendola (miosi);
  • i beta bloccanti riducono la produzione di umore acqueo da parte del corpo ciliare;
  • gli alfa 2 agonisti adrenergici riducono la produzione di umore acqueo;
  • i derivati dalle prostaglandine o prostamidi incrementano prevalentemente il deflusso uveosclerale;
  • gli inibitori della anidrasi carbonica riducono la produzione di umore acqueo.

Ogni farmaco ha quindi un particolare meccanismo di azione a livello della circolazione e/o della produzione dell’umore acqueo.

Se la terapia a base di colliri (terapia topica) non è sufficiente, si ricorre anche all’assunzione di farmaci per via orale.

La durata d’azione di questi farmaci (colliri) è limitata nel tempo: è quindi molto importante che vengano assunti con regolarità (se passa troppo tempo tra una istillazione e l’altra la pressione oculare tende ad aumentare) e con il dosaggio stabilito dal medico. Se devono essere assunti più colliri alla stessa ora, è bene attendere qualche minuto (almeno 10-15 minuti circa) tra la somministrazione del primo e quella del secondo. Altrettanto importante è sottoporsi a regolari controlli in quanto solo così il medico sarà in grado di stabilire se la terapia è efficace o meno.

Come tutti i farmaci, anche questi colliri possono causare effetti collaterali (bruciore e arrossamento oculare, annebbiamento della vista e cefalea). Possono esistere inoltre complicanze a livello sistemico. In alcuni casi i colliri con beta bloccanti possono interferire con l’attività cardiorespiratoria, e per questo è fondamentale far conoscere al medico oculista i problemi personali di salute e le eventuali terapie cui ci si sta sottoponendo. Calcoli renali, asma, bronchite cronica, allergie ed alterazioni della conduzione  cardiaca sono tra le malattie in cui l’uso di alcuni farmaci che abbassano la pressione oculare può essere rischioso.

Inoltre è bene che il paziente informi il proprio medico di famiglia di essere in trattamento per il glaucoma; alcuni tranquillanti, antiasmatici o farmaci per l’apparato digerente devono essere usati con precauzione per il loro possibile effetto sulla pressione oculare.

Infine si ricorda ai pazienti affetti di glaucoma che l’assunzione di liquidi, acqua compresa, in quantità esagerata ed in tempi troppo ravvicinati può contribuire all’aumento della pressione oculare (questo vale anche per bevande contenenti caffeina). Anche certi esercizi fisici possono provocare un aumento della tensione endoculare.

Trattamento laser del glaucoma

Fra le attuali tecniche laser in uso, l’ALT (Argon Laser Trabeculoplastica)  è una metodica per il trattamento del glaucoma cronico semplice ad angolo aperto.

Gli spots laser sono indirizzati a livello trabecolare e mediante un effetto termico si può avere un aumento del deflusso dell’acqueo. E’ conveniente eseguirlo su 180°inferiori, perché nel caso il risultato non sia sufficientemente utile, oppure nel tempo si riduca l’efficacia, si può ripetere il trattamento negli altri 180° superiori.

Un altro tipo di tecnica laser è l’SLT (Trabeculoplastica Laser Selettiva). È questo un laser che non crea effetto termico sui tessuti ed agisce sulle cellule contenenti pigmento del trabecolo. Ha inoltre la prerogativa di poter essere ripetuto nel tempo.

Trattamento chirurgico del glaucoma

L’intervento chirurgico viene attuato solo quando le terapie mediche o parachirurgiche non riescono a risolvere il problema e a mantenere la funzione visiva.

Fra i vari tipi di interventi, i più praticati per la cura del glaucoma sono:

  • la Trabeculectomia: è un intervento che si pratica in anestesia locale. Questa tecnica consente di ridurre la pressione intraoculare causata dal glaucoma ed è consigliata nei seguenti casi:
    • Glaucoma ad angolo aperto
    • Glaucoma ad angolo chiuso
    • Glaucoma post-uveitico
    • Glaucoma post-traumatico
    • Forme giovanili di glaucoma e a rapida evoluzione
  • l’impianto di dispositivo Ex Press: questa tecnica rappresenta una valida alternativa alla trabeculectomia nelle varie forme di glaucoma (fatta eccezione per la forma ad angolo chiuso). L’intervento consiste nell’inserimento sotto lo sportello sclerale di un piccolo dispositivo (mini-schunt) che permette il passaggio di umore acqueo riducendo la pressione intraoculare.

Recentemente sono state introdotte nella pratica chirurgica alcune metodiche mini-invasive (MIGS: MicroInvasive Glaucoma Surgery) per il trattamento di alcune forme di glaucoma ad angolo aperto con un danno lieve-moderato. Alcuni dispositivi (ne esistono di vario tipo) vengono introdotti all’interno del bulbo oculare (approccio ab-interno), determinando un aumento del deflusso dell’umor acqueo e quindi una riduzione della pressione intraoculare.

In casi più gravi è possibile avvalersi di impianti di drenaggio sottocongiuntivali mediante l’uso di protesi con o senza sistema valvolare.