un uomo appare scontento da sotto le coperte. Accanto a lui due piedi della compagna.

Riabilitazione della disfunzione erettile dopo prostatectomia radicale

Nel corso dell’ultimo decennio sono divenute sempre più frequenti le diagnosi di carcinoma della prostata in pazienti  giovani sessualmente attivi [1] [2].

La diffusione di tecniche di screening e prevenzione sempre più accurate consentono oggi la diagnosi di tumore della prostata in stadi meno avanzati che in passato.

La combinazione di questi due elementi ha dato un forte impulso alla ricerca di tecniche chirurgiche e procedure riabilitative che consentano alla sempre più ampia popolazione maschile curata per carcinoma prostatico di mantenere una soddisfacente attività sessuale.

La prostatectomia radicale in ogni sua forma (a cielo aperto, laparoscopica e robotica) è divenuta un intervento sempre più diffuso per la cura del carcinoma prostatico, organo confinato nei pazienti con aspettativa di vita superiore ai 10 anni. Questa tecnica comporta sequele post chirurgiche con un impatto importante sulla qualità di vita degli operati. Nelle varie casistiche si assiste alla comparsa di deficit erettile dopo prostatectomia in percentuali variabili dal 25% al 75% [3-4].

Il deficit erettile conseguente a prostatectomia riconosce una eziopatogenesi multifattoriale: il danno dei nervi erigendi (o nervi cavernosi) induce modificazioni pro-apoptotiche nelle linee cellulari della muscolatura liscia dei corpi cavernosi questo si associa inoltre a stimolo profibrotico che esita in un aumento della deposizione di collagene all’interno dei corpi cavernosi. La carenza di ossigenazione conseguente ad un possibile danno chirurgico delle arterie cavernose e alla scarsità delle erezioni nel periodo post chirurgico concorrono al danno fibrotico dei corpi cavernosi. [5-6-7-8-9-10-11].

Inoltre esistono cause psicologiche che facilitano la comparsa di deficit erettile: i pazienti spesso si ritengono meno attraenti per il partner per le cicatrici e per la perdita dell’eiaculazione, temono di provare dolore durante il rapporto ma soprattutto la paura indotta dalla malattia oncologica, causa importante anche di riduzione della libido.

Anche altre procedure terapeutiche per il tumore della prostata causano  deficit erettile: le terapie radianti (radioterapia e brachiterapia) producono danni sui nervi erigendi e sulle arterie cavernose [12-13]. Trattamenti alternativi come l’HIFU e la crioterapia causano deficit erettile in percentuali maggiori rispetto alla chirurgia [14-15].

Negli ultimi 20 anni i grandi progressi nella comprensione dei meccanismi che determinano impotenza dopo un intervento di prostatectomia radicale hanno favorito lo sviluppo di approcci chirurgici che consentono la preservazione della funzione sessuale.

P. Walsh ed i suoi collaboratori dimostrarono che la disfunzione erettile dopo prostatectomia radicale era secondaria a lesione delle branche del plesso pelvico che innervano i corpi cavernosi e proposero modifiche della tecnica chirurgica. L’innervazione dei corpi cavernosi, che regola la funzione erettile, dipende da strutture anatomiche, arterie, vene e nervi dette “Bundles neuro vascolari”. Queste strutture decorrono postero-lateralmente alla prostata e sono in stretto contatto con  essa.

Negli ultimi anni la tecnica di prostatectomia nerve sparing robot assistita (RALP) garantisce  ottimi risultati oncologici associati a migliore recupero della potenza sessuale legata alla precisione nella dissezione e alla magnificazione del campo operatorio [4].

Una corretta riabilitazione andrologica per la potenza sessuale prevede una attenta anamnesi pre operatoria atta a individuare i fattori di rischio determinanti il deficit erettile nell’operando . E’ indispensabile conoscere lo stato erettivo al momento della chirurgia infatti numerosi studi hanno dimostrato che uno dei principali fattori determinati un buon recupero della potenza sessuale dopo chirurgia  è proprio  lo stato erettivo preopeatorio [4]. Infatti consigliamo la somministrazione del questionario IIEF pre operatoriamente per l’inquadramento del candidato alla  chirurgia nerve sparing (N.S.).

Il paziente deve comunque essere informato pre operatoriamente delle percentuali di successo di mantenimento dell’erezione con la tecnica nerve sparing e che non sempre il chirurgo per ragioni oncologiche potrà eseguirla.

La chirurgia nerve sparing è raccomandabile in pazienti potenti con carcinoma prostatico a basso rischio di estensione extracapsulare. Nuovi studi riconoscono nella risonanza magnetica multiparametrica un’importante strumento per l’individuazione dei candidati alla chirurgia N.S. [16].

La metodica con risparmio dei nervi non è comunque raccomandabile per pazienti con neoplasia con Gleason bioptico superiore a 7 o un numero levato i prelievi positivi alla biopsia o stadio clinico CT2c o superiori.

RIABILITAZIONE

E’ stato dimostrato da numerosi trials clinici che l’utilizzo  post operatorio di farmaci pro erettivi dopo  prostatectomia radicale è un elemento fondamentale per ottenere percentuali di più elevate di pazienti potenti.

La riabilitazione cominciata precocemente produce risultati migliori [17], infatti raccomandiamo l’inizio della terapia farmacologica orale a sette giorni dalla rimozione del catetere vescicale. Una diminuita tensione di ossigeno a livello dei corpi cavernosi causa fibrosi e l’ipossia cronica unitamente alla denervazione stimolano l’apoptosi delle fibrocellule muscolari lisce determinando  una disfunzione erettile su base veno-occlusiva. Con l’inizio precoce di terapia con PDE-5 inibitori  si garantisce una buona ossigenazione dei corpi cavernosi e si limita il danno da neuropressia. [5-6-7-8-9-10-11-17].

Sussistono vari protocolli riabilitativi dopo prostatectomia radicale nerve sparing, vari trials clinici dimostrano l’efficacia delle varie molecole disponibili: sildenafil, tadalifil, vardenafil. Consigliamo nei primi sei mesi dosaggio pieno di tali molecole somministrate due/tre volte settimanalmente evitando assunzioni ravvicinate (esempio Lunedì – Mercoledì – Sabato):

  • Sildenafil: 1 cpr da 100 mg 2-3 volte la settimana
  • Avanafil: 1 cpr 200 mg 2-3 volte la settimana
  • Tadalafil: 1 cpr da 20 mg 2-3 volte la settimana
  • Vardenafil: 1 cpr da 20 mg 2-3 volte la settimana

A tre e sei mesi dall’inizio della terapia eseguiamo  visite di controllo con somministrazione di questionario IIEF 5 in base alle peculiarità del paziente e alla risposta alla terapia avviene una seconda modulazione della terapia:

  • In caso di mancata risposta ai PDE5-i proponiamo al paziente terapia iniettiva con prostaglandine: PGE1 a dosaggi variabili dai 5 ai 20 microngrammi settimanali. Il dosaggio minimo  utile viene valutato in ambulatorio dove il paziente settimanalmente col medico riportando la risposta all’iniezione precedente modula il dosaggio. Spesso è utile associare terapia orale  con PDE5-i.
  • Ai pazienti con buona risposta alla terapia medica orale viene proposta una riduzione del dosaggio del farmaco utilizzato sino allo svezzamento quando possibile.

Il recupero della funzionalità erettile può avvenire entro 24 mesi dall’intervento chirurgico, dopo questo periodo è estremamente raro notare miglioramenti. La terapia erettiva usata dopo questo periodo non ha più intento riabilitativo e non è dissimile alla terapia usata per altre cause di deficit erettile e solitamente è prescritta on demand.

Nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale non nerve sparing è consigliabile terapia iniettiva con PGE-1  da 5 a 20 microngrammi settimanali, in base alla risposta e alla compliance alla terapia è proponibile la chirurgia protesica.

Questa chirurgia è da proporsi a tutti i pazienti sottoposti a prostatectomia radicale che non ottengono dopo riabilitazione una erezione valida per un rapporto sessuale soddisfacente.  Proponiamo due tipi di protesi idrauliche peniene, bicomponenti e tricomponenti. La scelta è da eseguirsi in base alle caratteristiche del paziente.

[1] Salonia A, Burnett AL, Graefen M, et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions. Part 1: choosing the right patient at the right time for the right surgery. Eur Urol 2012 Aug;62(2):261-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22575909 22.

[2] Salonia A, Burnett AL, Graefen M, et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions part 2: recovery and preservation of erectile function, sexual desire, and orgasmic function. Eur Urol 2012 Aug;62(2):273-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22575910

[3] Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostatecancer survivors. N Engl J Med 2008 Mar;358(12):1250-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18354103

[4] Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012 Sep;62(3):418-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749850

[5] Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, et al. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. Eur Urol 2009 Feb; 55:334-347. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18986755

[6] Magheli A, Burnett AL. Erectile dysfunction following prostatectomy: prevention and treatment. Nat Rev Urol 2009 Aug;6(8):415-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657376

[7] Ferronha F, Barros F, Vaz Santos V, et al. Is there any evidence of superiority between retropubic, laparoscopic or robot-assisted radical prostatectomy? International Braz J Urol 2011 MarchApril;37(2):146-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21557832

[8] Barry MJ, Gallagher PM, Skinner JS, et al. Adverse effects of robotic-assisted laparoscopic versus open retropubic radical prostatectomy among a nationwide random sample of medicare-age men.  J Clin Oncol 2012 Feb;30(5):513-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22215756

[9] Vickers A, Savage C, Bianco F, et al. Cancer control and functional outcomes after radical prostatectomy as markers of surgical quality: analysis of heterogeneity between surgeons at a single cancer center. Eur Urol 2011 Mar;59(3):317-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21095055

[10] Mulhall JP, Slovick R, Hotaling J, et al. Erectile dysfunction after radical prostatectomy: hemodynamic profiles and their correlation with the recovery of erectile function. J Urol 2002 Mar;167(3):1371-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11832735

[11] Secin FP, Touijer K, Mulhall J, et al. Anatomy and preservation of accessory pudendal arteries in laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2007 May;51(5):1229-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16989942

[12] van der Wielen GJ, Mulhall JP, Incrocci L. Erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer and radiation dose to the penile structures: a critical review. Radiother Oncol 2007 Aug;84(2):107-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17707936

[13] Stember DS, Mulhall JP. The concept of erectile function preservation (penile rehabilitation) in the patient after brachytherapy for prostate cancer. Brachytherapy 2012 Mar-Apr;11(2):87-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22330103

[14] Cordeiro ER, Cathelineau X, Thuroff S, et al. High-intensity focused ultrasound (HIFU) for definitive treatment of prostate cancer. BJU Int 2012 Nov;110(9):1228-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672199

[15] Williams SB, Lei Y, Nguyen PL, et al. Comparative effectiveness of cryotherapy vs brachytherapy for localised prostate cancer. BJU Int. 2012 Jul;110(2 Pt 2):E92-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22192688

[16] Panebianco V, Salciccia S, Cattarino S, et al. Use of multiparametric MR with neurovascular bundle evaluation to optimize the oncological and functional management of patients considered for nervesparing radical prostatectomy. J Sex Med 2012 Aug;9(8):2157-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22642466

[17] Roethke MC, Lichy MP, Kniess M, et al. Accuracy of preoperative endorectal MRI in predicting extracapsular extension and influence on neurovascular bundle sparing in radical prostatectomy. World J Urol 2013 Oct;31(5):1111-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22249342

[18] Salonia A, Burnett AL, Graefen M, et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions part 2: recovery and preservation of erectile function, sexual desire, and orgasmic function. Eur Urol 2012 Aug;62(2):273-86 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22575910