La Rachianestesia nella Chirugia Videolaparoscopica
Un’opzione ancora poco utilizzata
La nostra esperienza
La chirurgia si avvale ormai di consuetudine della videolaparoscopia (VL), sia gestita dai chirurghi, che robot-assistita. Questa tecnica si è sviluppata negli anni per permettere un accesso meno invasivo e contestualmente permettere al chirurgo di avere lo stesso campo operatorio rispetto alla chirurgia aperta (open): le indicazioni sono andate aumentando sia con l’evoluzione dei materiali che con l’aumentare delle abilità e delle competenze degli operatori.
I benefici derivanti dalla tecnica videolaparoscopica si estendono anche al post-operatorio, riducendo l’impatto sul paziente che riesce ad avere una mobilizzazione precoce senza cicatrici dolorose, ripresa di organo anticipata e quindi un percorso successivo all’intervento meno invalidante rispetto alla chirurgia tradizionale.
La scelta tra chirurgia open o videolaparoscopica è demandata al chirurgo in base alla sua esperienza, al tipo di lesione presente e alla garanzia di radicalità permessa dalla tecnica scelta. In genere viene in prima istanza scelta la tecnica laparoscopica; in molti casi si ricorre alla tecnica open in un secondo tempo per completamento, ma con cicatrici molto ridotte rispetto a quelle ottenute partendo fin dall’inizio in open.
Chirurgia generale addominale, urologica, ginecologica, cardiochirurgica e pneumologica: non esiste ormai limite o specialità che non utilizzi estesamente la tecnica VL.
In chirurgia generale esiste un protocollo affermato e condiviso chiamato ERAS, sviluppato al fine di accelerare al massimo la ripresa e la dimissione sicura di un paziente sottoposto a chirurgia intestinale o addominale.
La tecnica anestesiologica non ha avuto un’evoluzione pari a quella chirurgica: la maggior parte degli interventi viene proposto ed eseguito in anestesia generale classica a cui viene aggiunta spesso la peridurale con catetere per la gestione del dolore post-operatorio.
Tale tecnica, consolidata e sicura, non permette di accentuare i benefici attesi dalla tecnica chirurgica laparoscopica, in quanto il paziente si trascina un tempo di ripresa dall’anestesia spesso anche di lunga durata nel quale non si muove, non si alimenta ed è gravato dall’utilizzo di farmaci antidolorifici che rallentano la vigilanza. In tal senso, poi, gli oppiacei nella chirurgia addominale rallentano enormemente la ripresa della peristalsi, vanificando di fatto la minor invasività della chirurgia eseguita in VL.
A tal proposito quindi, cercare tecniche di anestesia di minor impatto sulla coscienza e sulla ripresa del malato, è andato crescendo l’interesse verso la rachianestesia, per molto tempo riservata solo alla chirurgia del basso addome o ortopedica, sia per consuetudine che per timore delle complicanze possibili legate all’estensione in alto del blocco anestetico.
I vantaggi della Rachianestesia
La rachianestesia, sia spinale che peridurale, permette di variare l’estensione della zone del corpo umano da sottoporre ad anestesia sensitivo-motoria a seconda dei metameri del midollo spinale che vengono bagnati dall’anestetico locale, introdotto o livello dello spazio peridurale o direttamente nel liquor.
L’esecuzione di una rachianestesia per un intervento in videolaparoscopia prevede di coprire tutta la porzione toracica e parte della cervicale in modo tale da eliminare l’afferenza dolorosa derivante dal pnemoperitoneo necessario per l’esecuzione della VL. Questa dilatazione con CO2 della cavità addominale determina distensione del diaframma con dolore riferito alle spalle e a alle scapole che, se non adeguatamente coperto, è insopportabile per il paziente.
Da qui la necessità di salire di livello di copertura di anestesia con la rachianestesia effettuando la puntura molto più in alto (T6-T10), utilizzando miscele con concentrazioni modificate e volumi diversi rispetto alla rachianestesia classica effettuata a livello lombare (da cui deriva la definizione volgare puntura lombare).
La rachianestesia effettuata a questo livello permette un piano anestesiologico confortevole per il paziente, per il chirurgo e per l’anestesista: la tecnica può essere effettuata in single shot piuttosto che in continua con catetere peridurale o spinale. Teoricamente non esiste limite di durata del piano anestesiologico necessario tramite i rifornimenti effettuati via catetere a tempi prestabiliti. Nella nostra esperienza siamo arrivati a coprire interventi di oltre sei ore con anestesia spinale e catetere peridurale senza disagio per il paziente e per il chirurgo.
Il fatto che la capacità ventilatoria del paziente sia autonoma e spontanea senza ausilio, rende ideale questa tecnica nei pazienti con patologie polmonari invalidanti e ridotta capacità di ventilazione, evitando le complicazioni indotte dall’intubazione orotracheale, la curarizzazione e la depressione della capacità ventilatoria stessa provocata dalla ventilazione meccanica.
Anche la possibile non compromissione della coscienza permette di avere un vantaggio notevole nel caso di pazienti con patologie neurologiche che possano essere limite non superabile nel caso di anestesia generale.
Il dolore post-operatorio è completamente abolito dall’infusione di miscele anestetiche che non impediscono la ripresa della mobilizzazione e non coinvolgono la ripresa della peristalsi che nella nostra esperienza avviene già a poche ore (10) dopo la fine dell’intervento, permettendo la ri-alimentazione precoce fin dal giorno successivo con chiaro beneficio per il paziente, nonché riduzione delle complicanze cataboliche legate al digiuno prolungato.
Dall’inizio della nostra esperienza abbiamo effettuato oltre 250 interventi in chirurgia VL con rachianestesia, senza avere complicanze maggiori di nessun tipo.
Abbiamo affrontato tutta la specialità chirurgica prevista, e nell’ultimo anno abbiamo anche iniziato a effettuare gli interventi robotici con questa anestesia, coinvolgendo un numero sempre maggiore di chirurghi e professionisti che non conoscevano appieno questa tecnica o la conoscevano solo per l’utilizzo classico.
In particolare, durante l’emergenza COVID, la collaborazione con la chirurgia generale dell’ospedale di Prato (direttore Dr. Stefano Cantafio) e con la ginecologia dell’ASL centro (direttore Dr. Mattei) ci ha permesso di effettuare una crescita condivisa nell’esecuzione di questa tecnica anestesiologica che ha mostrato i suoi benefici soprattutto nella chirurgia generale, in cui i chirurghi hanno potuto notare il recupero più veloce rispetto alla anestesia generale applicata nel loro ospedale nella stessa tipologia di interventi VL. Da tale constatazione è nato anche un lavoro scientifico riportato su una tesi di specializzazione.
Il Congresso
A Febbraio 2022 si è tenuto, a Villa Donatello, un congresso scientifico sull’argomento che ha visto coinvolti i più carismatici professionisti di questo tipo di anestesia con la loro esperienza. Il nostro gruppo di lavoro, in questo contesto, ha presentato la nostra casistica che ci pone come centro di riferimento in Toscana per questo tipo di anestesia.
L’occasione di questo importante meeting ci ha permesso di rivolgerci ad un nutrito gruppo di colleghi anestesisti interessati a crescere nella consapevolezza e nelle conoscenze teoriche di questo tipo di anestesia che, a fronte di rischi uguali, offre benefici dimostrati e convalidati. Il risultato è stato quello di allargare la platea di professionisti in grado di effettuare in sicurezza questa tipologia di anestesia, senza tralasciare il punto di vista del chirurgo la cui collaborazione è imprescindibile nell’esecuzione del miglior percorso possibile per il malato, la cui cura e confort è il vero obiettivo del tentativo di ridurre l’invasività dei nostri gesti.
Video di Supporto
(clic sull’immagine per aprire il video)
