Come è noto il dolore muscolo-scheletrico lombare è la principale causa di visita medica dopo la malattia cardiovascolare ed il suo trattamento costituisce uno dei principali problemi socio-economici e medici in termini di spesa sanitaria e perdita di giornate lavorative. Questo sintomo è molto frequentemente legato alla patologia degenerativa discale, soprattutto alla presenza di una ernia del disco.
Ad oggi l’enorme quantità di dati in nostro possesso grazie al lavoro di colleghi fisiatri, radiologi, medici di famiglia, ortopedici, ha permesso di considerare con sicurezza l’ernia discale come una modificazione del disco invertebrale da trattare all’80% dei casi in modo conservativo, con prognosi favorevole per remissione spontanea, indipendentemente dal trattamento scelto, in un periodo che varia dalle 3 alle 8 settimane.
La moderna conoscenza anatomica permette di comprendere in modo sempre più chiaro che il movimento del corpo nello spazio è vincolato da leggi fisiche, regolato dal sistema nervoso centrale, in una costante ricerca di equilibrio dinamico tra i diversi segmenti corporei, integrando i dati che provengono dal sistema vestibolare, visivo e propiocettivo.
E’ nella propiocezione che si gioca il reale significato della mininvasività: l’insieme dei vari territori deputati alla propiocezione (pelle, fascia, muscolo) è ciò che viene attraversato nell’approccio chirurgico, qualsiasi esso sia. Più stretta è la strada, minore è il danno a queste strutture; il rispetto dell’equilibrio propiocettivo diventa un concetto chirurgico obbligatorio, a parità di risultati, in funzione di una migliore qualità della vita, con rapida ripresa della attività lavorativa.
La tecnica endoscopica
Il principio fondamentale nella tecnica endoscopica vertebrale è rappresentato sinteticamente dal fatto che questa è una procedura di decompressione delle strutture nervose, “mirata” sul bersaglio preciso. A differenza dagli approcci endoscopici in uso in chirurgia generale e ortopedia, nell’endoscopia vertebrale la procedura si svolge attraverso una sola cannula che costituisce contemporaneamente fonte di luce, di irrigazione e canale di lavoro. E’ quindi facile comprendere come lo strumentario debba cadere precisamente sul bersaglio da rimuovere, per decomprimere le strutture nervose, non essendoci la possibilità di manovre correttive.
A seconda del punto dove il frammento discale viene espulso rispetto alle strutture nervose vicine (radici, sacco durale), vi sono due distinte tecniche: l’approccio transforaminale per le ernie intra ed extraforaminali (compressione su radice e ganglio radicolare) e l’approccio interlaminare per le ernie pre-foraminali paramediane (compressione sull’emergenza radicolare e sacco durale).
In entrambi i casi il target chirurgico è raggiunto sotto guida radiologica, che identificando precisi reperi radiologici, aiuta ad indirizzare lo strumentario nella corretta posizione.
Approccio transforaminale
Nell’approccio transforaminale il frammento discale espulso è raggiunto per via percutanea laterale (Fig. 1) o meglio, postero laterale, attraverso il forame intervetebrale (Fig. 2 – 3), tra la radice nervosa in uscita e quella che prosegue per uscire nel forame sottostante, senza la necessità di rimuovere osso o legamenti.
Approccio interlaminare
L’approccio endoscopico interlaminare percorre la stessa via anatomica usata nella tecnica microchirurgica, cioè lo spazio che c’è tra le due emilamine di due vertebre contigue (Fig. 4) che è chiuso dal legamento giallo. Questo deve essere parzialmente asportato per poter accedere al canale vertebrale e al frammento discale espulso. Nella tecnica endoscopica la quantità di legamento asportata è circa il 10% (Fig. 5 porzione color rosa intenso) di quella tolta con la tecnica microchirurgica (Fig. 5 color rosa).
I vantaggi della tecnica sono legati proprio alla sua intrinseca mini-invasività che consente l’approccio all’ernia del disco attraverso una piccola incisione cutanea, passando attraverso i muscoli paravertebrali per via smussa.
Il rispetto della inserzione muscolare tendinea sui corpi vertebrali e la minima rimozione del legamento giallo consente, in casi selezionati, di poter eseguire l’intervento chirurgico in anestesia locale, rendendo possibile oggi trasformare la chirurgia dell’ernia discale in una procedura day-surgery, con evidenti ricadute positive sui costi sociali e sanitari.
Il particolare design dello strumentario endoscopico permette di includere i pazienti obesi, senza modificare la tecnica chirurgica prevista, che rimane percutanea e per via smussa mininvasiva, non incrementando l’aggressione chirurgica, come invece si rende necessario nelle tecniche tradizionali in uso in questi pazienti.
Infine considerato che la tecnica endoscopica consente una importante riduzione del dolore post-operatorio e che la perdita ematica perioperatoria è praticamente virtuale, il paziente può rientrare alle proprie mansioni lavorative nell’arco di una sola settimana dall’intervento chirurgico, senza le note limitazioni.
La chirurgia percutanea endoscopica richiede una lunga curva di apprendimento: lo strumentario è completamente diverso da quanto usato nella microchirurgia della colonna, in alcuni casi le vie anatomiche sono completamente nuove, non c’è una visione diretta tridimensionale del campo operatorio attraverso un microscopio, ma l’intervento viene eseguito controllando la procedura in un monitor, che dà una visione bidimensionale. Il chirurgo che pratica la chirurgia endoscopica vertebrale deve necessariamente essere padrone delle tecniche chirurgiche convenzionali, per poter in ogni necessità e in ogni momento passare dalla tecnica endoscopica a quella “open” senza nessun problema per il paziente e con la sicurezza del raggiungimento del miglior risultato, sempre.
