Questionario preoperatorio

Nome e Cognome

Data di nascita

Email (dove riceverai una copia del questionario)

Quale chirurgo effettuerà l'intervento

L'intervento che farai

Data prevista dell'intervento

Il tuo peso

La tua altezza

Rispondi a tutte le domande qui sotto selezionando SI/NO

1) Hai mai accusato dolore o fastidio al torace?

SI NO

2) Hai mai accusato dolore o senso di oppressione sternale della durata di mezz'ora o più?

SI NO

3) Ti si gonfiano i piedi o le caviglie?

SI NO

4) Ti viene l'affanno quando cammini? Quando fai le scale? Quando sei a letto?

SI NO

5) Ti vengono mai dolori al polpaccio mentre cammini?

SI NO

6) Avverti mai fatica a respirare o senti mai il respiro corto e sibilante?

SI NO

7) Sei un forte russatore? Ti hanno mai detto che talvolta smetti di respirare per dei tratti mentre dormi?

SI NO

8) Sei raffreddato o hai la tosse in questo momento?

SI NO

9) Hai avuto l'influenza o la bronchite nelle ultime due settimane?

SI NO

10) Tu o qualcuno della tua famiglia avete problemi di sanguinamento prolungato dopo una ferita?

SI NO

11) Cardioaspirina, Ticlopidina, Plavix, Coumadin, Pradaxa, Efient, Brilique, Eliquis o Xarelto: hai assunto almeno uno tra questi farmaci nelle ultime due settimane?

SI NO

12) Assumi altri farmaci? Se si, ti invitiamo ad indicarci nome e dosaggio nello spazio qui sotto.

13) Hai mai sofferto di anemia o ti è mai stato prescritto del ferro?

SI NO

14) Hai mai notato feci nere, catramose o striate di sangue o (se donna) perdite vaginali anomale?

SI NO

15) Tu o qualcuno dei tuoi consanguinei ha mai avuto problemi con l'anestesia?

SI NO

16) (Per le donne in età fertile) C'è qualche possibilità che tu sia incinta?

SI NO

17) Hai allergie?

SI NO

18) Se si, quali?

19) Hai mai fatto accessi all'ospedale e/o ricoveri negli ultimi 6 mesi?

SI NO

20) Hai fatto accertamenti nell'ultimo anno?

SI NO

21) Se si, quali?

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