Rispondi a tutte le domande qui sotto selezionando SI/NO

    1) Hai mai accusato dolore o fastidio al torace?

    2) Hai mai accusato dolore o senso di oppressione sternale della durata di mezz'ora o più?

    3) Ti si gonfiano i piedi o le caviglie?

    4) Ti viene l'affanno quando cammini? Quando fai le scale? Quando sei a letto?

    5) Ti vengono mai dolori al polpaccio mentre cammini?

    6) Avverti mai fatica a respirare o senti mai il respiro corto e sibilante?

    7) Sei un forte russatore? Ti hanno mai detto che talvolta smetti di respirare per dei tratti mentre dormi?

    8) Sei raffreddato o hai la tosse in questo momento?

    9) Hai avuto l'influenza o la bronchite nelle ultime due settimane?

    10) Tu o qualcuno della tua famiglia avete problemi di sanguinamento prolungato dopo una ferita?

    11) Hai assunto Aspirina, Ticlopidina, Plavix, Coumadin, Pradaxa, Efient, Brilique, Eliquis o Xarelto nelle ultime due settimane?

    12) Hai mai sofferto di anemia o ti è mai stata prescritto del ferro?

    13) Hai mai notato feci nere, catramose o striate di sangue o (se donna) perdite vaginali anomale?

    14) Tu o qualcuno dei tuoi consanguinei ha mai avuto problemi con l'anestesia?

    15) (Per le donne) C'è qualche possibilità che tu sia incinta?

    16) Hai allergie? Sei mai stato/a al Pronto Soccorso?

    17) Hai fatto accertamenti nell'ultimo anno?

    18) Se si, quali?


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