Centro per il trattamento dei fibromi uterini
Un percorso personalizzato dalla diagnosi al trattamento
La medicina è sempre più orientata verso cure personalizzate, efficaci e, quando possibile, poco invasive. In questo contesto nasce un percorso dedicato ai fibromi uterini, detti anche leiomiomi: noduli benigni dell’utero molto comuni nelle donne in età fertile e nella fase che precede la menopausa.
Sebbene siano benigni, in alcune situazioni i fibromi possono incidere in modo significativo sulla salute e sulla qualità di vita. Preservare il benessere dell’utero è importante in ogni fase della vita e assume un valore particolare durante l’età fertile. Per questo è utile studiare precocemente le caratteristiche dei fibromi e valutarne il possibile impatto, anche sulla fertilità.
Coordinatrici del Centro
Dott.ssa Eleonora Castellacci
FIBROMI UTERINI: Sintomi e impatto
I disturbi associati possono essere diversi. In alcune donne i fibromi possono interferire con la fertilità o determinare difficoltà durante la gravidanza.
Non tutti i sanguinamenti dipendono dai fibromi
I fibromi non rappresentano l’unica possibile causa di sanguinamenti uterini abbondanti o irregolari.
All’origine del disturbo possono esserci anche polipi uterini, alterazioni dell’endometrio, il rivestimento interno dell’utero o della parete uterina. Più raramente possono essere presenti condizioni più serie, che richiedono uno specifico inquadramento diagnostico.
Per questo, quando una donna riferisce sanguinamenti importanti o altri sintomi, il primo obiettivo è identificarne con precisione la causa. Soltanto una valutazione accurata permette di scegliere il percorso diagnostico e terapeutico più appropriato.
Quando questi sintomi sono frequenti o intensi, possono avere ripercussioni anche sulla vita sociale, affettiva e lavorativa, rendendo più difficili le attività quotidiane o causando assenze ripetute.
Mestruazioni molto abbondanti
Con possibile conseguente anemia.
Dolore addominale o pelvico
Associato alla presenza dei fibromi.
Compressione degli organi vicini
Disturbi dovuti alla vicinanza anatomica.
Senso di peso o ingombro
Percepito nella zona pelvica.
Dolore mestruale
Disturbo ricorrente legato al ciclo.
Impatto su fertilità e gravidanza
Da valutare in fase di pianificazione.
IL PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICO
Prima visita ed ecografia pelvica 2D/3D
Il percorso inizia con una visita specialistica durante la quale vengono ascoltati e approfonditi i sintomi e raccolte le informazioni rilevanti: storia clinica personale, caratteristiche dei sanguinamenti e degli altri disturbi, eventuali terapie già effettuate, desiderio di gravidanza, fase della vita e aspettative della paziente.
A questa fase si integra subito un’ecografia pelvica, eseguita in 2D o 3D, laddove questa non sia già stata effettuata. Nella maggior parte dei casi l’ecografia rappresenta il primo esame di riferimento: è rapida, non utilizza radiazioni ed è generalmente ben tollerata. Può essere eseguita per via transvaginale o transaddominale. L’ecografia può essere ripetuta nel tempo senza esposizione a radiazioni. Durante i controlli non vengono valutati soltanto il numero e le dimensioni dei fibromi, ma anche la loro sede e la direzione di crescita.
I fibromi che crescono verso la cavità uterina tendono più frequentemente a causare alterazioni del ciclo, sanguinamenti abbondanti e, in alcuni casi, problemi di fertilità; quelli che crescono verso l’esterno possono determinare più spesso senso di peso, ingombro o compressione degli organi vicini.
Quando indicato, è possibile utilizzare anche un sistema ecografico innovativo che consente una ricostruzione tridimensionale più accurata delle masse uterine, utile per descrivere meglio la situazione e pianificare con precisione i passi successivi.
Esami di secondo livello
In base a quanto emerge, possono essere consigliati altri approfondimenti, come esami di laboratorio o indagini di secondo livello.
In alcune situazioni, però, può essere utile un approfondimento con la risonanza magnetica (RM). Anche la RM non utilizza radiazioni, ma fornisce immagini più dettagliate rispetto all’ecografia e permette di osservare l’utero con un campo di vista più ampio. In genere viene proposta quando l’ecografia non dà informazioni complete, quando l’utero è molto grande, oppure quando ci sono molti fibromi e serve una “mappa” precisa, per esempio in vista di un intervento o di procedure mini-invasive. La risonanza è utile anche quando bisogna distinguere meglio i fibromi da altre condizioni che possono dare sintomi simili, come l’adenomiosi, e quando serve valutare alcune caratteristiche interne del fibroma (come aree di trasformazione del tessuto) o la sua vascolarizzazione: sono elementi che possono aiutare a scegliere con maggiore accuratezza il trattamento più adatto e, in alcune situazioni, a prevedere la risposta alla terapia.
La TAC (o TC), invece, non è un esame di routine per lo studio dei fibromi uterini perché utilizza radiazioni ionizzanti e, soprattutto nelle donne giovani, si preferiscono esami che non le impiegano. Per questo motivo viene riservata a situazioni particolari e selezionate, più spesso legate allo studio dei vasi del bacino in contesti specifici (ad esempio durante alcune fasi di procedure come l’embolizzazione) oppure quando serve valutare rapidamente possibili complicanze dopo un trattamento.
L’obiettivo della diagnostica per immagini non è solo “vedere” i fibromi, ma comprendere bene la situazione nel suo insieme e dare un supporto fondamentale per costruire un percorso davvero su misura. Nella maggior parte dei casi l’ecografia rappresenta il primo passo e spesso è sufficiente per diagnosi e follow-up; la risonanza magnetica viene utilizzata quando serve una valutazione più completa o una pianificazione più precisa; la TAC ha un ruolo limitato e viene richiesta solo in circostanze particolari. In questo modo è possibile scegliere insieme alla paziente la strategia più appropriata, tenendo conto dei sintomi, delle esigenze riproduttive e delle caratteristiche dei fibromi.
Una diagnosi finalizzata alla scelta terapeutica
Lo scopo della diagnostica per immagini non è soltanto visualizzare i fibromi, ma comprendere il quadro clinico nel suo insieme e fornire gli elementi necessari per costruire un percorso personalizzato. In sintesi: l’ecografia rappresenta generalmente il primo esame ed è spesso sufficiente per la diagnosi e il follow-up; la risonanza magnetica viene impiegata quando è necessaria una valutazione più completa o una pianificazione più precisa; la TC ha un ruolo più limitato ed è riservata a circostanze selezionate.
La strategia viene definita considerando congiuntamente i sintomi, le esigenze riproduttive, la fase della vita e le caratteristiche, la sede, il numero e le dimensioni dei fibromi.
I Trattamenti DISPONIBILI
A Villa Donatello la paziente può essere accompagnata dalla diagnosi alla scelta del trattamento più appropriato. Quando è necessaria una terapia, le possibilità comprendono trattamenti medici, procedure radiologiche interventistiche e soluzioni chirurgiche. La scelta viene personalizzata in base a caratteristiche e intensità del sanguinamento, sintomi presenti, localizzazione dei fibromi, numero e dimensioni delle lesioni, età e fase della vita, desiderio di gravidanza, condizioni generali di salute e preferenze della paziente, quando clinicamente compatibili.
Terapie non chirurgiche
Terapie farmacologiche
La terapia farmacologica rappresenta spesso il primo passaggio del percorso terapeutico. Il suo obiettivo principale è controllare o interrompere le perdite ematiche e ridurre i sintomi.
Tra le opzioni utilizzate vi sono formulazioni orali a base di progestinici o estroprogestinici. In altri casi può essere valutata una terapia intrauterina, mediante un dispositivo medicato, comunemente definito spirale medicata.
In situazioni selezionate possono inoltre essere impiegati farmaci somministrati per via intramuscolare, capaci di indurre una temporanea condizione di ipoestrogenismo, simile a una menopausa transitoria. Poiché possono determinare effetti indesiderati, gli analoghi del GnRH vengono riservati a casi specifici oppure inseriti, secondo alcuni protocolli, nella preparazione preoperatoria.
Trattamenti farmacologici avanzati
Negli ultimi anni sono stati introdotti antagonisti del GnRH somministrabili per via orale, utilizzati per controllare i sanguinamenti associati ai fibromi uterini e agire anche sul loro volume.
Ryeqo associa in un’unica compressa: relugolix 40 mg, estradiolo 1 mg, noretisterone acetato 0,5 mg. Il relugolix riduce la produzione di estrogeni e progesterone; la contemporanea presenza di una bassa dose di estrogeno e progestinico limita alcuni effetti dell’ipoestrogenismo, come vampate e riduzione della densità ossea.
Yselty contiene linzagolix, un antagonista del GnRH disponibile in compresse. La disponibilità di diversi schemi terapeutici può offrire una maggiore flessibilità nella personalizzazione del trattamento.
Entrambi i farmaci possono ridurre in modo rilevante il sanguinamento mestruale e migliorare la qualità di vita, oltre a determinare una riduzione del volume dei fibromi, descritta come più marcata con Ryeqo e con linzagolix al dosaggio di 200 mg.
La prescrizione compete allo specialista ginecologo. Il testo clinico indica un possibile utilizzo nell’ambito della Nota 51 AIFA e raccomanda, per trattamenti superiori a 12 mesi, il monitoraggio della densità ossea mediante DXA.
La scelta tra le due opzioni deve tenere conto del profilo di rischio osseo, dell’opportunità di utilizzare o evitare ormoni aggiuntivi e della risposta individuale. Questi trattamenti possono rappresentare un’alternativa alla chirurgia o agli analoghi del GnRH iniettabili nelle donne in età fertile con sintomi moderati o gravi.
Strategie nutraceutiche e integratori
La ricerca si è interessata anche a possibili trattamenti utilizzabili quando la terapia farmacologica tradizionale non sia indicata o non possa essere effettuata. La nutraceutica studia l’impiego di sostanze e vitamine che possano affiancare — e, in situazioni selezionate, costituire un’alternativa a — ormoni e farmaci nel controllo dei sintomi e della crescita dei fibromi.
Il testo clinico riferisce i risultati di uno studio longitudinale condotto su 20 donne con fibromi di dimensioni inferiori a 6 cm, seguite con controlli ecografici e follow-up a due e tre anni, utilizzando un’associazione composta da epigallocatechina gallato, D-chiroinositolo, vitamina K, Dioscorea, Reishi e vitamina A.
Secondo i risultati riportati, l’associazione avrebbe migliorato sintomi ricorrenti come dolore e sanguinamenti, con una riduzione o un contenimento della crescita nei fibromi cavitari paragonabile a quello riscontrato con l’utilizzo di estroprogestinici.
Questa strategia viene proposta come possibile trattamento nelle diverse fasce di età e, in particolare, nelle donne in età riproduttiva per le quali non siano previste terapie ormonali o che stiano cercando una gravidanza.
Dispositivo intrauterino medicato
L’inserimento di un dispositivo intrauterino medicato è una procedura ambulatoriale che generalmente non richiede sedazione. Il dispositivo, contenente un progestinico, viene introdotto nella cavità uterina, dove agisce direttamente sull’endometrio con l’obiettivo di ridurre i sanguinamenti.
La procedura è generalmente ben tollerata e richiede tempi paragonabili a quelli di una visita ginecologica. Il corretto posizionamento del dispositivo viene controllato mediante ecografia e ricostruzione tridimensionale del corpo uterino.
Terapie interventistiche
Termoablazione dell'endometrio
Consiste in un trattamento risolutivo per tutte quelle pazienti che non rispondono alle terapie mediche o all’inserimento di dispositivi intrauterini medicati o impossibilitate all’impiego di farmaci o a trattamenti chirurgici demolitivi. Non è indicato per chi non ha ancora concluso il suo percorso riproduttivo.
Si tratta di una procedura non chirurgica ma comunque in sedazione ( o anestesia locale) in regime di day surgery ( 2-3 ore di sosta) nella quale viene utilizzato un dispositivo monouso Novasure inserito all’interno della cavità uterina in grado di generare calore per la durata massima di 2 minuti con la finalità di ablare il tessuto endometriale e rendendolo inattivo evitare recidive di sanguinamenti abbondanti. La paziente dopo la procedura sta bene e può tornare alla sua attività familiare affettiva lavorativa fin dal giorno seguente.
Per approfondimenti: Ablazione endometriale
Miolisi con microonde per via transvaginale o isteroscopica
L’inserimento di un dispositivo intrauterino medicato è una procedura ambulatoriale che generalmente non richiede sedazione. Il dispositivo, contenente un progestinico, viene introdotto nella cavità uterina, dove agisce direttamente sull’endometrio con l’obiettivo di ridurre i sanguinamenti.
La procedura è generalmente ben tollerata e richiede tempi paragonabili a quelli di una visita ginecologica. Il corretto posizionamento del dispositivo viene controllato mediante ecografia e ricostruzione tridimensionale del corpo uterino.
Embolizzazione delle arterie uterine
Procedura mini-invasiva utilizzata come alternativa alla chirurgia tradizionale, eseguita in sala angiografica generalmente in anestesia locale. Attraverso una piccola puntura a livello dell’inguine o del polso, il radiologo interventista introduce un sottile catetere nel sistema arterioso fino alle arterie uterine, dove vengono rilasciate particelle embolizzanti che ne interrompono selettivamente l’apporto di sangue.
Uno degli aspetti distintivi è la possibilità di trattare contemporaneamente più fibromi, anche numerosi o in posizioni difficilmente raggiungibili chirurgicamente. Quando correttamente indicata, l’embolizzazione non richiede incisioni chirurgiche, consente di conservare l’utero, permette di trattare più fibromi nella stessa seduta e prevede una degenza ospedaliera breve.
In alcune situazioni può evitare interventi più invasivi, come l’isterectomia, offrendo un’opzione conservativa anche a donne inizialmente candidate alla rimozione dell’utero.
Terapie chirurgiche
Miomectomia isteroscopica
Tecnica chirurgica mini-invasiva che utilizza un accesso naturale, la vagina, per raggiungere la cavità uterina, utilizzata in particolare per i fibromi che sporgono nella cavità uterina. Per gli interventi più rapidi viene generalmente utilizzata una sedazione con respiro spontaneo; il trattamento è normalmente organizzato in regime di day surgery.
Quando possibile vengono utilizzati strumenti mini-invasivi che permettono di accedere alla cavità uterina senza dilatatori o pinze sulla cervice, tra cui TRD (tissue removal devices), miniresettori e resettori con energia bipolare a effetto plasma. Il tessuto asportato viene sempre inviato all’esame istologico.
Miomectomia laparoscopica
Approccio chirurgico mini-invasivo finalizzato alla rimozione conservativa dei fibromi, preservando l’utero e, quando desiderato e clinicamente possibile, la fertilità. L’accesso alla parete uterina avviene attraverso piccole incisioni addominali: un accesso transombelicale per la telecamera e due o tre accessi aggiuntivi, generalmente tra 5 e 12 mm.
Criteri di selezione: dimensioni del fibroma (limite tradizionale 10-12 cm, fino a 15-20 cm in casi selezionati), numero dei fibromi (idealmente non oltre 3-4), localizzazione (preferibilmente intramurali o sottosierosi) ed esperienza del chirurgo, comprese le tecniche di sutura multistrato.
- Ripresa e dimissione più rapide (degenza 1-3 giorni contro 4-7 della laparotomia)
- Minore dolore postoperatorio e cicatrici più contenute
- Minore rischio di aderenze e minore perdita ematica
- Riduzione delle complicanze infettive
Per estrarre il fibroma può essere necessario frammentarlo mediante morcellazione “in-bag”, per limitare il rischio di dispersione di tessuto. L’équipe dichiara la possibilità di eseguire l’intervento anche in anestesia locoregionale, con la paziente cosciente, presentando Villa Donatello come primo centro europeo ad avere introdotto questa modalità.
Miomectomia laparotomica
Prevede l’asportazione di uno o più fibromi attraverso un’incisione della parete addominale. Essendo un approccio più invasivo, viene preferita in situazioni particolari, tra cui fibromi con diametro superiore a 10-12 cm, presenza di più di cinque-sei fibromi o limiti tecnici all’accesso laparoscopico.
L’incisione è generalmente sottopubica e paragonabile a quella utilizzata per un taglio cesareo.
Secondo il testo clinico di partenza, i tempi di dimissione e di ripresa possono essere paragonabili a quelli dell’intervento laparoscopico, in relazione alla complessità dell’intervento, alle condizioni della paziente e al decorso postoperatorio.
Una valutazione specialistica per un percorso personalizzato
La scelta del trattamento deve derivare da una valutazione specialistica che consideri insieme la causa dei sintomi, le esigenze riproduttive e le priorità della paziente, con l’obiettivo di individuare il percorso più adeguato tra terapia medica, isteroscopia, embolizzazione, miolisi o chirurgia.