intervento chirurgico in una sala operatoria

Le medicine non bastano, come si cura l’ipertrofia prostatica?

Le medicine non bastano, come si cura l’ipertrofia prostatica?

Il Sistema urinario: problemi e soluzioni – 9° parte

Nei casi in cui i pazienti non dovessero rispondere o tollerare il trattamento farmacologico e nei casi in cui si dovessero sovrapporre complicanze legate all’ostruzione causata dell’ipertrofia prostatica, alcune delle quali tali da porre a rischio la vita del paziente, lo specialista potrebbe decidere di intraprendere la strada del trattamento chirurgico allo scopo di trattare in tempi brevi e in maniera completa e persistente l’ostruzione urinaria, risolvendo quindi la sintomatologia legata ad essa.

Attualmente esistono molteplici possibilità chirurgiche per il trattamento dell’ipertrofia prostatica, alcune più invasive di altre come l’adenomectomia prostatica transvescicale (ATV); altre meno invasive tramite una chirurgia endoscopica che sfrutta la fisiologica via transuretrale così da diminuire le complicanze legate ad un intervento tradizionale (approccio mini-invasivo).

Anche le fonti di energia utilizzate possono essere molteplici, spaziando dalle tradizionali anse diatermiche per la resezione prostatica fino ai più moderni laser (i più comuni dei quali sono Olmio, Tullio e Green) o le ultime tecnologie non invasive che sfruttano l’acqua (Aquablation).

Anche le tecniche sono molteplici, potendo spaziare da resezioni, incisioni, adenomectomie o enucleazioni, lifting prostatici e vaporizzazione.

In tutti i tipi di intervento, al termine della procedura, verrà posizionato un catetere vescicale. La differenza tra le tecniche comporta diversi periodi di cateterizzazione, tasso di complicanze, effetti avversi e qualità di vita postoperatori.

Per resezione o TURP, usualmente effettuata mediante anse diatermiche taglienti che sfruttano energia elettrica ad alta frequenza trasformata in calore, si intende l’asportazione in piccole fette della porzione ostruente prostatica attraverso l’uretra senza tagli addominali; si tratta quindi di un intervento mini-invasivo.

La degenza è solitamente inferiore alla settimana, così come il periodo di cateterizzazione.

La complicanza più frequente è quella emorragica e tra i principali disturbi postoperatori vi sono transitori disturbi infiammatori e la permanente mancanza di eiaculazione.

L’incisione prostatica transuretrale (TUIP) prevede invece l’utilizzo di un elettrodo simile a quello utilizzato per la resezione ma a forma di cuneo, capace di effettuare un’incisione a livello del collo vescicale senza asportazione tissutale, con conseguente migliore dinamica minzionale.

Pur presentando vantaggi in termini di durata operatoria, complicanze e degenza, è gravata da elevata incidenza di re-interventi non presentando effetti permanenti, e non è utilizzabile in presenza di grandi volumi prostatici.

In presenza di volumi prostatici maggiori o in presenza di peculiari caratteristiche cliniche del paziente e della patologia, lo specialista potrebbe optare invece per le tecniche enucleative (adenomectomia) in cui la ghiandola viene letteralmente ripulita dal proprio nucleo centrale ingrossato, responsabile dei sintomi urinari. Queste possono essere effettuate mediante approccio chirurgico classico aperto, quindi con incisione della parete addominale prima e della parete vescicale successivamente, o mediante tecniche endoscopiche mini-invasive che sfruttano l’uretra come via d’accesso e diverse fonti energetiche (ansa diatermica o laser).

L’approccio chirurgico aperto è gravato da maggior degenza chirurgica e maggiori complicanze intra e post-operatorie, con elevato tasso di trasfusioni; l’approccio mediante laser invece oltre a ridurre la degenza chirurgica e i disturbi postoperatori immediati e tardivi, comporta il vantaggio di un minor rischio di sanguinamento.

Entrambe le tecniche tuttavia sono gravate, come nel caso della TURP, da mancanza di eiaculazione postoperatoria.

Le tecniche di vaporizzazione prevedono la completa rimozione dell’adenoma prostatico con creazione di un tunnel mediante un approccio chirurgico mini-invasivo e a basso rischio di sanguinamento; sono quindi la tecnica di scelta nei pazienti che effettuano terapie anticoagulanti impossibilitati alla loro sospensione e nei pazienti interessati a un decorso postoperatorio più breve. Le fonti utilizzabili possono essere sia laser che le più recenti tecniche ad acqua.

Infatti, nei pazienti interessati ad un approccio mini-invasivo e alla preservazione dell’eiaculazione postoperatoria, o in paziente che mal tollererebbero un’anestesia prolungata, è infine disponibile la vaporizzazione ad acqua o AQUABLATION. La tecnica prevede un approccio totalmente automatizzato che sfrutta un sistema di navigazione computerizzato in cui lo strumento è guidato dall’immagine ecografica, con conseguente abbattimento dei tempi operatori, fino a pochi minuti.

La tecnica sfrutta un getto d’acqua ad alta pressione senza necessità di produrre le forti energie termiche delle altre tecniche enucleo-resettive, limitando quindi il possibile danno alle strutture nervose limitrofe e garantendo così oltre a minori tempi operatori, periodo di cateterizzazione e degenza chirurgica, anche una minor incidenza di disturbi urinari transitori postoperatori e l’eventuale preservazione dell’eiaculazione.

Articolo a cura del Dott. Andrea Cocci e del Dott. Gianmartin Cito

 

pillole mediche

Quali sono le terapie mediche per l’ipertrofia prostatica?

Quali sono le terapie mediche per l’ipertrofia prostatica?

Il Sistema urinario: problemi e soluzioni – 8° parte

Il trattamento farmacologico dell’ipertrofia prostatica ha come scopo quello di risolvere, interamente o parzialmente, i sintomi minzionali collegati all’ostruzione urinaria e, eventualmente, rallentare l’ingrossamento della ghiandola stessa.

Non tutti i farmaci disponibili sono però equivalenti nel meccanismo d’azione né scevri di eventuali effetti avversi. Sarà quindi compito dello specialista stabilire, caso per caso, il tipo di trattamento medico da adottare in base all’eventuale beneficio di una terapia farmacologica, le singole esigenze del paziente e le caratteristiche della malattia, potendo optare tra diverse molecole e diversi tipi di associazioni (monoterapie o terapie combinate).

Tra i farmaci disponibili gli antagonisti alfa-adrenergici (o alfa-litici), usati in monoterapia o in combinazione, agiscono a livello della muscolatura liscia del collo vescicale, stroma e capsula prostatici, causando un blocco nervoso adrenergico con conseguente riduzione delle resistenze uretrali.

Le molecole disponibili sono numerose, potendo agire in maniera sottotipo selettiva o non selettiva, long o short acting. L’effetto della terapia è solitamente immediato e la somministrazione quotidiana.

Tra le principali reazioni avverse si potrà avere:

calo pressorio o ipotensione ortostatica (maggiore con le molecole non selettive), palpitazioni ed eiaculazione retrograda o anche disturbi visivi, cause frequenti di scarsa adesione alla terapia.

Per i pazienti con ipertrofia prostatica di grado moderato o elevato vengono utilizzati, allo scopo di ridurre l’ingrossamento della ghiandola, gli inibitori della 5-alfa-reduttasi, enzima deputato alla conversione del testosterone in diidrotestosterone, il nutrimento della prostata.

La riduzione di tali valori ormonali comporta quindi una soppressione della crescita prostatica, carente del proprio nutrimento e cambiamenti a livello cellulare tali da ridurre fino al 20% la crescita della ghiandola.

Le molecole disponibili prevedono somministrazione giornaliera e il loro effetto può richiedere fino a 3 mesi per essere manifesto, motivo per cui possono essere usati in associazione ai farmaci alfa-litici.

Tra i principali effetti avversi, che colpiscono fino al 19% dei pazienti in monoterapia e fino a un quarto dei pazienti in terapia combinata, spesso mal tollerati, si ha:

  • calo della libido
  • deficit erettile
  • disturbi dell’eiaculazione e disturbi mammari, legati alla riduzione dei livelli testosteronici
  • meno comuni sono effetti metabolici e allergici

Altre molecole con un ruolo nel trattamento della sintomatologia dell’ipertrofia prostatica sono poi gli inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5i) come il tadalafil, comunemente usato per i disturbi sessuali associati alle patologie prostatiche e farmaci anticolinergici e antagonisti beta-adrenergici, i quali agiscono nel ridurre i sintomi urinari come l’urgenza minzionale, aggravando però eventuali sintomi ostruttivi.

Entrambe le categorie di trattamento sono però specifiche di alcune manifestazioni cliniche e non andrebbero assunte, quindi, se non sotto attento controllo da parte dello specialista di fiducia.

Trattamenti alternativi come fitoterapici hanno dimostrato una certa efficacia nel trattamento dei sintomi urinari di modesta entità. Tra questi i più utilizzati sono a base di Sabal Serrulata (Serenoa), una pianta della famiglia delle Arecaceae con azione anti-androgena, anti-flogistica, anti-edemigena e anti-estrogenica. I trattamenti fitoterapici non sono tuttavia sostitutivi della terapia medica e, se pur privi di maggiori effetti avversi segnalati, la loro adozione andrebbe sempre valutata dallo specialista.

Articolo a cura del Dott. Andrea Cocci e del Dott. Gianmartin Cito

 

Un medico mostra il fiocco azzurro che simboleggia la lotta al tumore alla prostata

Tumore della prostata: cosa c’è da sapere

Cosa c’è da sapere sul Tumore alla Prostata

Il Sistema urinario: problemi e soluzioni – 6° parte

Il tumore alla prostata rappresenta oggi una delle neoplasie più comunemente diagnosticate, costituendo il 15% circa di tutti i tumori di nuova diagnosi. Nel 2018, in Europa, circa 450.000 uomini hanno sofferto di tumore alla prostata e circa 100.000 sono deceduti a causa di esso.

Attualmente il tumore alla prostata è il secondo tumore più frequentemente diagnosticato nei soggetti di sesso maschile. È raramente riscontrato prima dei 40 anni, essendovi un incremento dell’incidenza e della prevalenza con l’aumentare dell’età.

Tali dati epidemiologici sono relativi soltanto al carcinoma clinico, che però deve essere distinto dal carcinoma incidentale (diagnosticato in modo casuale in corso di una resezione prostatica endoscopica) e dal carcinoma latente o biologico (carcinomi asintomatici diagnosticati istologicamente). Quest’ultimo è un reperto molto frequente all’indagine autoptica essendo riscontrabile nell’ 80% delle indagini autoptiche dei soggetti con età >80 anni.

Le cause del tumore alla prostata non sono ad oggi ben conosciute. L’età è da considerarsi sicuramente uno dei fattori di rischio più importanti, così come l’appartenenza ad un determinato gruppo etnico (gli africani sembrano essere maggiormente esposti). In alcuni casi è stata accertata una familiarità per questa patologia.

Uno stile di vita sano, l’attività sportiva, l’astensione dal fumo, una dieta ricca in frutta e verdura e povera di grassi animali, possono aiutare a prevenire l’insorgenza di questa patologia.

Il carcinoma della prostata origina in circa l’80% dei casi dalla zona periferica o caudale della ghiandola, in circa il 20% dalla zona centrale ed nel resto dei casi dalla zona di transizione. Inizialmente la neoplasia si sviluppa all’interno della ghiandola, mentre le diffusioni per contiguità, linfatica ed ematica avvengono solo nelle fasi più tardive.

Il tumore alla prostata generalmente non dà sintomi negli stadi iniziali. I disturbi minzionali possono essere sia di tipo irritativo che di tipo ostruttivo e spesso rapidamente ingravescenti.

Tuttavia, tale corteo sintomatologico è altamente aspecifico essendo tipico di tutte le patologie che portano ad un’ostruzione della bassa via escretrice. Infatti, i classici sintomi di riduzione del flusso, di nicturia (la necessità di alzarsi la notte), di urgenza minzionale, di aumentata frequenza, spesso sono legati all’ipertrofia prostatica, o ad una condizione infiammatoria.

Talora, in casi rari e molto avanzati, il tumore può manifestarsi con i segni della malattia avanzata:

  • perdita di peso importante e senza una causa
  • dolori alla schiena prolungati
  • insufficienza renale
  • sangue nelle urine
  • problemi di erezione
  • incontinenza urinaria
  • incontinenza fecale
  • dolore ai fianchi, alla schiena, al petto o alle gambe
  • debolezza

Per effettuare una diagnosi, lo strumento più utilizzato è un semplice esame del sangue che controlla i livelli del PSA totale e libero circolante. Se il livello del PSA è troppo alto, questo suggerisce che le cellule nella prostata si stanno comportando in modo anomalo.

Durante la visita medica, lo specialista urologo effettuerà un’esplorazione rettale per palpare la prostata e per valutarne volume, forma, consistenza, dolorabilità e la presenza di eventuali noduli sospetti.

Se necessario, potranno essere richiesti ulteriori accertamenti, come ad esempio una Risonanza Magnetica prostatica multiparametrica.

Qualora gli elementi sopra citati depongano per un quadro sospetto, si procederà ad una biopsia della prostata per una diagnosi di conferma.

Il tumore alla prostata ha diverse alternative terapeutiche. Ognuna di esse ha i suoi vantaggi e svantaggi. La scelta dipende dal quadro clinico del paziente, ovvero dalle caratteristiche istologiche del tumore, stadio clinico, età ed esigenze del paziente.

Tra le varie opzioni terapeutiche possiamo annoverare: la sorveglianza attiva (in cui viene monitorato attentamente l’avanzamento della malattia attraverso controlli periodici seriati), la prostatectomia radicale (intervento chirurgico che prevede la rimozione dell’intera prostata e delle vescicole seminali, effettuabile con tecniche tradizionali o mininvasive), la radioterapia o la terapia ormonale (che colpisce la produzione di testosterone nel corpo, bloccando la crescita del tumore).

Articolo a cura del Dott. Andrea Cocci e del Dott. Gianmartin Cito


 

immagine del macchinario REZUM per la terapia dell'iperplasia prostatica benigna con il vapore acqueo

Il REZUM: Trattamento con vapore acqueo per l’iperplasia prostatica benigna

Il REZUM: Trattamento con vapore acqueo per l’iperplasia prostatica benigna

Villa Donatello la prima ad utilizzarlo in Italia dopo Careggi: unica tra le cliniche private

Recentemente sono stati eseguiti, prima all’Ospedale Careggi di Firenze e poi a Villa Donatello, i primi interventi in Italia per la terapia dell’iperplasia prostatica benigna con iniezioni di vapore acqueo.

I risultati ottenuti da questo nuovo approccio alla malattia prostatica sono molto importanti se teniamo conto del fatto che si stima che circa il 50% degli uomini dopo i 50 anni e l’80-90% dopo gli 80 anni sia affetto da ipertrofia prostatica.

Il Dottor Giampaolo Sienaurologo sia all’ospedale di Careggi che presso la nostra Casa di Cura e fra i primi chirurghi in Italia abilitato all’esecuzione della nuova tecnica – ci racconta di che cosa si tratti:

Questo trattamento innovativo dell’ipertrofia prostatica benigna è stato sviluppato negli Stati Uniti inizialmente per curare piccole lesioni tumorali circoscritte all’interno della prostata, successivamente il metodo innovativo si è diffuso nel 2015 in America e nel 2018 nel Nord Europa come trattamento alternativo all’intervento chirurgico di asportazione della prostata ingrossata.

Il vapore viene nebulizzato nel tessuto prostatico con un ago sottilissimo – prosegue il Dottor Siena – attraverso una sonda all’interno dell’uretra. Qualche settimana dopo l’applicazione il volume della ghiandola inizia a ridursi con il miglioramento dei sintomi dell’ipertrofia come la difficoltà a urinare. I risultati definitivi si ottengono a distanza di 2-3 mesi dal trattamento che consente la completa sospensione dei farmaci.

Fra i molti vantaggi che questa tecnica offre ai pazienti attualmente selezionati grazie a criteri specifici, vanno sicuramente segnalate:

  • l’assenza di incisioni chirurgiche
  • la durata dell’intervento (la procedura dura soltanto pochi minuti ed è effettuata in regime ambulatoriale e di Day Hospital)
  • l’assenza di anestesia totale (è infatti sufficiente una sedazione blanda)

Il nuovo approccio offerto dal REZUM riduce di molto il rischio di conseguenze sulle regolari funzioni sessuali, dato che l’effetto termico dovuto alla nebulizzazione del vapore agisce soltanto in zone specifiche all’interno della prostata, lasciando intatti i tessuti circostanti.

Una serie di studi effettuati negli Stati Uniti, dove la terapia che utilizza l’energia convettiva del vapore per la cura dell’iperplasia prostatica benigna è in uso già dal 2015, dimostrano come questa procedura rapida e mininvasiva produca risultati stabili sino a 4 anni dall’intervento.

Gli urologi che hanno adottato questa tecnica, come il Dottor Giampaolo Siena, si stanno confrontando per migliorarne la frontiera e permettere a molti più pazienti di poter accedere a questa tipologia di intervento. I risultati ottenuti fino ad oggi offrono elementi di ottimismo perché la tecnica risponde alle necessità di cura, elevando gli standard di qualità della vita dei pazienti coinvolti.